91781 (Клініко-морфологічна характеристика серцево-судинної системи та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу), страница 2

Дослідження ендотеліальної дисфункції судин у хворих на ЦД 2 типу дає можливість на ранніх стадіях діагностувати функціональні та органічні зміни в них, що дозволить диференційовано підходити до патогенетичної терапії.

Вивчення впливу радоно- та лазеротерапіїї на основні показники серцево-судинної та церебральної гемодинаміки, які впроваджені у Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері та санаторії “Хмільник”, дозволяє широко рекомендувати даний вид терапії в реабілітації хворих на ЦД 2 типу.

На основі отриманих результатів дослідження про вплив радонотерапії на серцево-судинну систему у хворих на ЦД 2 типу відкриті спеціалізовані реабілітаційні відділення для хворих на ЦД у Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері, санаторіях “Хмільник” та “Авангард” (Немирів).

Розроблені критерії визначення реабілітаційного потенціалу дозволяють лікарям-ендокринологам та лікарям-реабілітологам визначити клініко-трудовий прогноз хворих на ЦД 2 типу з визначенням трудової діяльності у своїй професії, що має велике практичне значення в медично-соціальній реабілітації цих хворих.

Отримані дані використовуються у навчальному процесі Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, факультеті удосконалення лікарів, міських і обласних МСЕК України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, аналітичний огляд літератури за системою Internet, патентний пошук за темою дисертації, розроблено тематичну карту обстеження хворих на ЦД.

Самостійно проведено клініко-функціональні методи дослідження серцево-судинної системи, церебральної гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на ЦД. Патоморфологічні дослідження проводилися на кафедрі патологічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (завідувач, д.мед.н., проф. Біктіміров В.В.). Автором здійснено обробку результатів дослідження та їх логічний і статистичний аналіз, написані всі розділи дисертації, сформульовані та обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Здобувачем оформлено дисертацію та автореферат. Усі розділи дисертації висвітлені у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. В сумісних публікаціях ідея та основний зміст роботи належать здобувачу. Забезпечено впровадження отриманих результатів у лікувальні заклади України, а також у навчальний процес на факультеті післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідались і обговорені на ІХ Всесоюзному з’їзді фізіотерапевтів та курортологів (Ташкент, 1989); Всесоюзному симпозіумі “Низкоинтенсивные лазеры в медицине” (Обнинск, 1991); Першому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999); VI з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001); ІІ Міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002); семінарі лікарів МСЕК України “Сучасні проблеми реабілітації та соціальної інтеграції інвалідів у суспільстві” (Львів, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань” (Дніпропетровськ, 2002); Міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В.М. Шевкуненко про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава, 2003); науково-практичній конференції працівників Української залізниці та санаторно-курортних закладів України “Сучасні аспекти курортології та відновного лікування” (Хмільник, 2003); об’єднаній науково-практичній конференції кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету, районних лікарів-ендокринологів та лікарів МСЕК Вінницької області (Вінниця, 2003); обласних науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми клінічної ендокринології” (Вінниця, 1990; 1991; 1992; 1994; 1995; 1997); ІІІ Міжрегіональній конференції ЗАТ “ІНДАР” (Немирів, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004); IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 41 робота. З них 23 роботи в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, з яких 12 одноосібних, один науково-практичний посібник, 5 методичних рекомендацій, 10 тез доповідей в матеріалах конференцій, з’їздів та пленумів. Випущено інформаційний лист "Радонотерапия в реабилитации больных сахарным диабетом в санатории Хмельник", посібник "Комплексна програма реабілітації хворих на цукровий діабет", нововведення за № 227/19/03 “Сучасна методика оцінки ступеня втрати життєдіяльності у хворих на цукровий діабет у поєднанні з гіпертонічною та ішемічною хворобами серця”.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 280 сторінках тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 317 джерел, з них вітчизняних і російськомовних - 182, іноземних - 135. Робота ілюстрована 33 таблицями та 46 рисунками. Список використаних джерел та ілюстративний матеріал викладено на 46 сторінках.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.

Комплексна оцінка клініко-біохімічних та інструментальних методів досліджень проведена у 493 хворих на ЦД 2 типу, які проходили курс реабілітаційного лікування у Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері, діабетологічному відділенні санаторію „Хмільник” та медико-соціальну експертизу в Українському державному НДІ реабілітації інвалідів.

Більшість обстежених хворих – 354 (71,8%) чол. – страждали на ЦД середньої важкості, легка форма визначалась у 14 (2,8%), важка – у 125 (25,4%). У 30,2% хворих ЦД був у стані компенсації, у 65,5% – субкомпенсації, у 4,3% хворих – у стані декомпенсації.

Наявність супутніх захворювань встановлена у 65,5% хворих, в т.ч. гіпертонічна хвороба – у 29,3%, ішемічна хвороба серця – у 36,2%; не мали супутньої патології 34,5% хворих. Всі хворі консультовані суміжними спеціалістами: окулістом, хірургом, невропатологом.

Діабетична ретинопатія була виявлена у 64% хворих, ангіопатія нижніх кінцівок – у 74%, діабетична дистальна полінейропатія - у 84%, дисциркуляторна енцефалопатія – у 58,6%. У 80% хворих на ЦД 2 типу відзначалось ожиріння різного ступеня, серед яких у 28% встановлено абдомінальний тип ожиріння. Крім того, в останніх були виявлені гіперхолестеринемія, підвищення артеріального тиску, що свідчило про наявність у них метаболічного синдрому.

Всім хворим в умовах стаціонару проводилось комплексне лабораторне та інструментальне обстеження, в тому числі визначали глікемічний та глюкозуричний профіль, холестерин, тригліцериди, загальні ліпіди крові, сечовину, креатинін, калій, натрій крові.

Також була вивчена медико-експертна документація 6375 хворих на ЦД за даними протоколів засідань МСЕК Вінницької області за 5 років (1998-2002 рр.).

Проаналізовані чинники, які стосувались особливостей перебігу захворювання та лікування: давність захворювання, кількість разів стаціонарного лікування, група та динаміка інвалідності, чи продовжує працювати після встановлення групи інвалідності і на якій посаді, як часто контролює цукор крові та сечі.

Ехокардіографія та допплерехокардіографія проводились за стандартною методикою з використанням апарату SonoAce 6000 C, фірми Medison з частотою датчика 3,5 МГц. Стан систолічної функції серця оцінювали за такими показниками в М-режимі: кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка (ЛШ), товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗЛШ), товщина міжшлуночкової перетинки (ТМШП) в діастолу. Обчислювали кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми, масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) за формулою L. Teihholz та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), а також відносну товщину стінок лівого шлуночка (ВТС).

Для визначення вираженості ендотеліальної дисфункції проводили триплексне дослідження (В-режим, кольорове допплерівське картування, спектральний аналіз допплерівського зсуву частот) плечових артерій на апараті SonoAce 6000 фірми Medison з використанням лінійного датчика 7,5 МГц за методикою, яка розроблена D. Celermajer та співавт. [1992].

Стан церебральної гемодинаміки вивчався за даними реоенцефалографії (РЕГ) з допомогою реографа РГ4-02. Проводився візуальний та цифровий аналіз реографічних показників за методикою Л.З. Зенкова, М.А. Ронкіна, [1997] з використанням комп’ютерної програми, яка дозволяла обчислювати 14 показників і давати висновок про кровонаповнення мозку, тонус, еластичність судин та ін.

Дуплексне сканування (ДС) екстракраніальних судин мозку проводилось на апараті SonoAce-6000 С фірми Medison з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц в В-режимі, імпульсному і кольоровому допплерографічному, а також у режимі енергетичного допплера. Методом ДС вимірювали діаметр загальних сонних (ЗСА), внутрішніх сонних артерій (ВСА), яремних вен, товщину комплекса інтима-медіа (ТІМ). Оцінювали частоту і характер патологічних звивистих хребцевих і сонних артерій, локалізацію та протяжність бляшок, ступінь стенозування сонних артерій в екстракраніальному відділі.

Стан периферичного кровообігу досліджувався методом сегментарної реовазографії за методикою Ю.Т. Пушкаря та співавт., [1984] на реографі РПГ 4-02, ультразвукової допплерографії та ангіографії.

Артеріографію нижніх кінцівок проводили на апараті „Діагност-76 плюс” фірми Philips з ангіографічною приставкою за загальноприйнятим методом Сельдингера, що дозволяє найбільш інформативно судити про характер магістрального та колатерального кровотоку при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок у хворих на ЦД.

Дослідження стану мікроциркуляторного русла проводилось методом біомікроскопії кон’юнктиви очного яблука за допомогою фотощілинної лампи “Карл-Цейс”, при збільшенні в 64 рази з фотографуванням окремих ділянок мікроциркуляторного русла. Отримані результати дослідження оброблялись за оціночною шкалою (в балах), пропонованою Л.Т Малою із співавт., [1977] з вираховуванням парціальних кон’юнктивальних індексів.

Матеріалом патоморфологічного дослідження слугували поверхневі та внутрішньоорганні судини головного мозку, серця, легень, підшлункової залози, нижніх кінцівок 57 померлих хворих на ЦД 2 типу.

Матеріал брався для гістологічного дослідження за методикою Поспішіль Ю.А., Ердманіс Д.В., [1982]. Вибір гістологічних та гістохімічних методів дослідження визначався необхідністю дослідження структури м’язової оболонки та волокнистих компонентів судин - ретикулярних, колагенових, еластичних волокон.

Для вивчення ультраструкруних змін судинно-нервового пучка нижніх кінцівок матеріал забирався під час ампутації з приводу діабетичної гангрени. Зрізи вивчали за допомогою електронного мікроскопа ЕМ-100ЛМ.

Методики дослідження ліпідів включали: визначення загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), триглицеридів (ТГ), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Вираховувався індекс атерогенності. У роботі використані стандартні набори фірм “Філісіт-діагностика” (м. Дніпропетровськ) та “Lachema”(Чехія).

Активність перекисного окислення ліпідів оцінювали за показником перекисного гемолізу еритроцитів [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972] та вмістом малонового діальдегіду, який визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою. Антиоксидантну активність плазми крові визначали за реакцією з ліпопротеїнами жовтка [Клебанов Г.И. и соавт., 1988].

Вміст метаболітів оксиду азоту – нітратів та нітритів в сироватці крові визначався за реакцією Гріса після осадження білків ацетонітрилом. Нітрати попередньо відновлювали до нітритів сумішшю цинкового порошку та розчину аміаку.

Лазерна терапія здійснювалась такими способами: впливом на сегментарні зони Захар’їна-Геда; впливом на біологічно активні точки (БАТ); внутрішньовенним гелій-неоновим лазерним опроміненням. Внутрішньовенне лазерне опромінювання крові проводилось за допомогою апарату АЛОК-1.

Радонотерапія призначалася у вигляді 2-х або 4-х-камерних гальванічних ванн, напівсидячих та загальних радонових ванн з концентрацією радону 627 беккерель/л. Сеанс радонотерапії починався з 8 хвилин з наступним збільшенням тривалості процедури до 15 хвилин, t води – 36-37єС, курс лікування становив 10-12 ванн.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою стандартних статистичних програм “Microsoft Exel” для Windows-2000. Оцінювали середнє значення, стандартні помилки, достовірність відмінностей, проводили парний кореляційний аналіз. Вірогідність розходження значень середніх величин визначали за критерієм t-Стюдента і за t-критерієм Фішера для відносних величин. Відмінності між показниками вважали достовірними при Р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

За допомогою ехокардіографії вивчали систолічну та діастолічну функцію лівого шлуночка у 109 хворих на ЦД 2 типу, серед яких було 66 осіб чоловічої та 43 – жіночої статі. Середній вік хворих становив 51,8±0,72 років, середня тривалість захворювання – 9,96±0,7 років.

Усі хворі були розподілені на 3 групи: 1 група - 39 хворих на ЦД 2 типу, 2 група – 32 особи на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, 3 група – 38 хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ГХ. Переважна більшість хворих 2-ої групи - 22 (79,4% від загальної кількості) мала стабільну стенокардію напруги ІІ-ІІІ ФК за Нью-Йоркською класифікацією. І ФК був діагностований у 10 (31,3%) хворих. Післяінфарктний кардіосклероз мали 8 хворих (25%). Серед пацієнтів 3-ї групи у 14 (36,8%) була ГХ І стадії, у 22 - (57,9%) ГХ ІІ ст., у 2 (5,3%) - ГХ ІІІ стадії. Діагностику функціонального класу ХСН проводили згідно з Нью-Йоркською класифікацією: у 49 (44,9%) хворих реєструвався І ФК СН, у 38 (34,9%) – ІІ ФК СН, у 22 (20,2%) – ІІІ ФК СН.