91781 (Клініко-морфологічна характеристика серцево-судинної системи та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу)

Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.п. Комісаренка АМН України

Вернигородський Віктор Сергійович

УДК 616.379-008.64:616.1-071-08:612.015.36

Клініко-морфологічна характеристика серцево-судинної системи та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу

14.01.14 - ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України та Українському державному НДІ реабілітації інвалідів.

Наукові консультанти:

- доктор медичних наук Маньковський Борис Микитович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу профілактичної діабетології;

- доктор медичних наук, професор Біктіміров Віктор Васильович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Буковинський державний медичний університет, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології;

- доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу симптоматичних гіпертензій, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки;

- доктор медичних наук, професор Боднар Ярослав Ярославович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри патологічної анатомії з секційним курсом та судовою медициною навчально-наукового Інституту морфології.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та патології внутрішніх органів.

Захист дисертації відбудеться “___”___________ 2006 р. о____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “_____”_____________ 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук

Калинська Л.М

.Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) - найпоширеніша ендокринна патологія серед осіб працездатного віку. При цьому число таких хворих постійно збільшується у всіх країнах, що дозволяє говорити про глобальну епідемію ЦД в сучасному світі [Ефимов А.С. и соавт., 2000; Балаболкин и соавт., 2000; Тронько М.Д., 2003; Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М., 2004; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Боднар П.М. та співавт., 2003; Bacci S. et al., 2002; Theuma P., Fonseca V.A., 2003]. В Україні виявлено більше 1 млн. хворих на ЦД, а на земній кулі кількість їх перевищила 170 млн. чоловік, причому більшість з них (85-90%) страждає на ЦД 2 типу.

Медико-соціальне значення ЦД визначається не тільки його великою поширеністю і тенденцією до подальшого збільшення числа хворих, але і тією шкодою, яку завдає ЦД суспільству як хронічне захворювання. Насамперед це стосується патології серцево-судинної системи при ЦД, що є головною причиною інвалідності і смертності хворих [Соколов Е.И., 2001; Братусь В.В., Талаева Т.В., 2001; Передерий В.Г. и соавт., 2001; Мычка В.Б. и соавт., 2002; Зубкова С.Т., 2003; Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., 2004; Liao D. et al., 2002; Pradhan A.D. et al., 2002]. Численними дослідженнями виявлено, що в загальній структурі смертності хворих, що страждають на ЦД, 75% становить летальність від серцево-судинних захворювань. Так, ризик розвитку інфаркту міокарда, ішемічного інсульту головного мозку у хворих на діабет підвищений у 2-3 рази в порівнянні з аналогічними показниками в осіб того ж віку без порушень вуглеводного обміну [Шестакова М.В., 2000; Ляпис М.О., Герасимчук П.О., 2001; Маньковский Б.Н., 2002; Соколова Л.К., 2003; Jones D.W. et al., 2002; Abdella N.A., 2002; Lu W. et al., 2003].

Накопичений на сьогодні масив інформації переважно стосується ураження окремих ділянок серцево-судинної системи при ЦД. В більшості робіт відсутні співставлення клінічних та морфологічних показників, що обумовлює науково-практичну значущість комплексного вивчення серцево-судинної системи у хворих на ЦД з визначенням ранніх маркерів субклінічного атеросклерозу.

Традиційно принципи терапії ЦД та його ускладнень формуються з урахуванням численних патогенетичних механізмів їхнього розвитку, що змушує лікаря залучати великий арсенал фармакологічних засобів і призводить в багатьох випадках до поліпрагмазії. Це обумовлює постійний пошук і розробку нових методів лікування ЦД та його ускладнень, у тому числі з використанням немедикаментозних засобів, особливо на санаторно-курортному етапі реабілітації [Боднар П.М. та співавт., 1999; Думін П.В, 2000; Фіщук О.О. та співавт., 2001; Зубкова С.Т., 2001; Ефимов Д.А., 2003].

Безумовно, що первинна та вторинна профілактика серцево-судинних ускладнень залежить не лише від якості лікування хворих на ЦД, контролю і корекції порушеного метаболізму, але також і від своєчасної медичної і соціальної реабілітації хворих, оцінки їх працездатності, переведення за необхідності на інвалідність з метою забезпечення умов для подальшого лікування і профілактики прогресування ускладнень. Ось чому однією з найбільш актуальних проблем, спрямованих на оптимізацію допомоги населенню України, є реабілітація інвалідів [Смычек В.Б., 2001; Сергієні О.В. та співавт., 2002; Коваленко В.М. та співавт., 2002; Іпатов А.В., 2003]. Разом з тим, комплексна програма реабілітації хворих на ЦД до цього часу не розроблена.

Про важливість та актуальність цієї проблеми свідчить прийняття Закону України “Про реабілітацію інвалідів в Україні” від 6.10.2005 року та Державної програми “Цукровий діабет” від 21 травня 1999 року., що являє собою комплекс організаційних, медичних, соціальних, наукових заходів, направлених на значне покращення допомоги хворим, зниження частоти розвитку гострих та хронічних ускладнень, зниження рівня інвалідності, збільшення тривалості життя хворих при поліпшенні його якості.

Таким чином, поширеність цукрового діабету 2 типу, висока летальність і рання інвалідизація працездатного населення обумовлюють наукову і практичну значущість пошуку нових, ефективних методів його діагностики, лікування та розробку індивідуальних програм реабілітації на різних етапах: амбулаторно-поліклінічному, стаціонарному та санаторно-курортному.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках Державної програми “Цукровий діабет” і є фрагментом наукової праці кафедри ендокринології з курсом післядипломної підготовки лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова "Зміни ліпідного обміну, мікроциркуляції, регіональної гемодинаміки під впливом радоновуглекислих ванн, лазерної терапії та унітіолу у хворих на цукровий діабет" (номер державної реєстрації 0296U001121), та Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів "Розкрити клініко-морфологічні особливості змін серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет 2 типу та розробити комплекс заходів по підвищенню ефективності медико-соціальної реабілітації на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах" (номер державної реєстрації 0103U004950), які затверджені МОЗ України.

Мета дослідження: на основі вивчення закономірностей змін функціонального стану серцево-судинної системи, патоморфогенезу ангіопатій у хворих на цукровий діабет 2 типу розробити нові підходи до медичної та соціальної реабілітації на етапах амбулаторного, стаціонарного та санаторно-курортного лікування.

Задачі дослідження:

1. Дослідити функціональний стан міокарда та церебральну гемодинаміку у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) та ішемічною хворобою серця (ІХС).

2. Визначити стан периферичної гемодинаміки та функцію ендотелію у хворих на ЦД 2 типу.

3. Вивчити основні показники ліпідного обміну та вмісту метаболітів оксиду азоту у сироватці крові хворих на ЦД 2 типу.

4. Вивчити морфогенез ураження серцево-судинної системи та судин підшлункової залози у хворих на ЦД 2 типу.

5. Проаналізувати стан інвалідності у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ГХ та ІХС та розробити індивідуальні програми реабілітації.

6. Оцінити вплив радоно- та лазеротерапії на серцево-судинну систему у хворих на ЦД 2 типу.

7. Розробити нові підходи до медичної та соціальної реабілітації хворих на ЦД 2 типу на етапах амбулаторного, стаціонарного та санаторно-курортного лікування.

Об’єкт дослідження: серцево-судинна система у хворих на цукровий діабет 2 типу.

Предмет дослідження: клінічні та морфологічні особливості ураження серцево-судинної системи, церебральної гемодинаміки та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу.

Методи дослідження: В роботі використані клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні, ультраструктурні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі всебічного, комплексного дослідження функціонального стану серцево-судинної системи, церебральної гемодинаміки та патоморфологічних змін судин розроблена комплексна програма реабілітації хворих на ЦД 2 типу, яка затверджена Головним управлінням медико-соціальної експертизи МОЗ України, що надасть можливість запобігти прогресуванню діабетичних ангіопатій та їх ускладнень і тим самим зменшити інвалідність та летальність при даній патології.

Обґрунтовано індивідуальну програму реабілітації у хворих на ЦД 2 типу із супутньою ГХ та ІХС на стаціонарному, амбулаторно-поліклінічному та санаторно-курортному етапах.

Вперше розроблені критерії визначення реабілітаційного потенціалу та ступеня обмеження життєдіяльності, що дасть можливість визначати клініко-трудовий прогноз у хворих на ЦД 2 типу.

Поглиблені дані щодо вираженості оксидативного стресу, його ролі у формуванні ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД 2 типу, встановлено кореляційний зв’язок між вмістом метаболітів оксиду азоту у сироватці крові та змінами в судинній стінці.

Впровадження у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС чи ГХ дослідження стану структурно-гемодинамічних змін серця за допомогою ехокардіографії дозволило виявити доклінічні і клінічні типи ремоделювання, які полягали у розвитку діастолічної дисфункції за рестрективним типом у хворих за наявності ІХС та діастолічної дисфункції за типом порушення розслаблення при ГХ. Систолічна дисфункція формувалась при обох патологіях.

На основі дуплексного сканування вперше охарактеризовано стан судинної стінки і оклюзійно-стенотичні зміни екстракраніальних артерій у хворих на ЦД 2 типу. Встановлено, що потовщення комплексу інтима-медіа каротидних артерій є найбільш раннім маркером субклінічного атеросклерозу. Атеросклеротичні бляшки в стадії атероматозу та атерокальцинозу носили локальний, пролонгований, двобічний характер і стенозували судини на 30-50%.

Вперше проведено співставлення клінічних проявів церебро-васкулярної патології та морфологічних змін судин головного мозку, що дало можливість охарактеризувати нові патогенетичні ланки розвитку діабетичної енцефалопатії та порушень мозкового кровообігу у хворих на ЦД 2 типу.

Набуло подальшого розвитку вивчення патоморфологічних змін судин підшлункової залози, доведено роль судинного фактора в дегенерації та атрофії бета-клітин, що є причиною погіршення перебігу ЦД 2 типу і переведення цих хворих на інсулінотерапію.

Встановлено та науково обґрунтовано позитивний вплив радоно- та лазеротерапії на функціональний стан церебральної та периферичної гемодинаміки у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ГХ та ІХС.

Практичне значення одержаних результатів. На основі комплексних клініко-інструментальних та патоморфологічних методів дослідження вивчено особливості ураження серцево-судинної системи та церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД 2 типу. Встановлені нами діагностичні критерії ступеня обмеження життєдіяльності дають можливість лікарям медико-соціальної експертизи (МСЕ) правильно та аргументовано розв’язувати питання при визначенні групи інвалідності.

Дослідження функціонального стану міокарда за допомогою ехокардіографії дозволяє визначити раннє порушення діастолічної функції лівого шлуночка та виявити латентну серцеву недостатність, що дозволить своєчасно призначати патогенетичну терапію і тим самим запобігти подальшому прогресуванню серцевих ускладнень.

На основі клініко-функціональних методів дослідження хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ГХ та ІХС впроваджено в клінічну практику методичні рекомендації, що дає можливість практичним лікарям-ендокринологам та кардіологам призначати патогенетичну терапію на ранніх стадіях захворювання з метою профілактики ішемічного інсульту головного мозку та інфаркту міокарда, що дозволить знизити інвалідність та летальність у хворих з цією патологією.

Проведені клініко-інструментальні методи дослідження, що включають допплерографію та ангіографію нижніх кінцівок, дають можливість практичним лікарям чітко діагностувати ступінь порушення кровопостачання та прогнозувати вибір терапії, в тому числі і показання до реконструктивних оперативних втручань, що суттєво знизить кількість ампутацій у хворих на ЦД 2 типу.