91772 (Клініко-імунохімічна оцінка ефекту захисту мозку при тяжкій черепно-мозковій травмі), страница 2

Після оперативного втручання усі пацієнти потребували проведення інтенсивної терапії. Стандартний комплекс інтенсивної терапії включав наступні положення:

1. Положення у ліжку з піднятим головним кінцем на 15-20 °.

2. ШВЛ у режимі нормовентиляції (ДО = 6-7 мл/кг, ЧД = 16-18 за хв., FiO₂ = 30 %) частотним респіратором протягом всього періоду коматозного стану.

3. Загальний об’єм інфузійної терапії призначався з розрахунку 40 мл/кг на добу з корекцією патологічних втрат за методом балансів. Основним препаратом для інфузії був ізотонічний розчин натрію хлориду. Для підтримання колоїдно-осмотичного тиску використовувались препарати на основі гідроксиетильованого крохмалю (Рефортан) та модифікованої желатини (Гелофузін) в об’ємі 20% від загальної кількості рідини, що вводилась. Розчин альбуміну призначали лише при наявності гіпопротеінемії менш ніж 50 г/л. Еритроциарна маса призначалась при рівні гемоглобіну менш ніж 80 г/л.

4. З метою корекції показників гемодинаміки за необхідністю використовувались симпатомиметики (адреналін 0,05-0,1 мкг/кг/хв. або дофамін 7-10 мкг/кг/хв.). Середній артеріальний тиск утримувався на рівні не менше 90 мм рт. ст.

5. Аналгоседація проводилась у пацієнтів протягом перших 2-3 діб.

6. З антиоксидантних препаратів усім пацієнтам вводилась аскорбінова кислота в дозі 500 мг/добу.

7. Антибактеріальні препарати використовували з урахуванням ступеню проникності їх крізь ГЕБ (цефалоспорини 3 та 4 покоління). При приєднанні вентилятор-асоційованої пневмонії призначався другий антибактеріальний препарат (фторхінолони або аміноглікозиди).

8. Усім пацієнтам призначалося раннє (з 2 доби) зондове харчування готовими сумішами відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.

9. Лікувальні заходи, спрямовані на профілактику утворення стресових виразок, проводили за допомогою Н₂-блокаторів (квамател 40мг/добу).

10. Ноотропні стимулюючі засоби (пірацетам 10 г/добу) призначали при підвищенні рівня свідомості до 10 балів ШКГ та вище.

Забір крові для визначення концентрації GFAP та NSE у пацієнтів з ТЧМТ проводили протягом перших 2 годин після надходження та в подальшому на 2-3, 6-7, 10-11 та 13-15 добу. Кров центрифугували 10 хв. при 2000 g, сироватку заморожували при температурі -20 °С та тримали при цих умовах до проведення дослідження.

Під керівництвом д.мед.н. О.І. Гуріної нами були отримані високоочищені препарати нейроспецифічних білків GFAP та NSE та на їх основі розроблені діагностичні тест-системи на основі моноклональних антитіл для «сендвіч-варіанту» імуноферментного аналізу, які дозволяли надійно та відтворювано визначати концентрації GFAP та NSE у сироватці крові у інтервалі концентрацій від 1 до 128 нг/мл з межею чутливості 1 нг/мл.

Статистичний аналіз проводили за допомогою ліцензійних програмних пакетів MS Office XP. Розраховувались М (середня), (стандартне відхилення) та m (стандартна похибка стандартного відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t – критерій Стьюдента. Для багаторазових порівнянь використовувалась поправка Бонфероні. Для виявлення зв’язку між величинами використовувався кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнту кореляції Пірсона.

Результати власних досліджень. Аналіз етіології ізольованої тяжкої ЧМТ показав, що найбільшу кількість хворих складали пацієнти, що отримали травму внаслідок падіння з висоти зросту (84,8%). Друге місце займав дорожньо-транспортний травматизм (11%). Більшість пацієнтів – це чоловіки у віці понад 35 років, що страждали на хронічний алкоголізм. Найчастішим проявом ізольованої ТЧМТ була субдуральна гематома (63,9% постраждалих); рідшим інтракраніальним проявом тяжкої ЧМТ була епідуральна гематома (25,6% пацієнтів). Вогнища забою, що потребували хірургічної корекції, спостерігалися у 45% постраждалих.

При імунохімічному дослідженні сироватки крові здорових донорів було визначено, що концентрація GFAP складала 3,0 ± 0,12 нг/мл (не перевищувала 4,1 нг/мл), а концентрація NSE складала 7,7 ± 0,39 нг/мл (не перевищувала 12,4 нг/мл).

При дослідженні концентрації GFAP у сироватці крові пацієнтів з ТЧМТ (рис. 3) було виявлено, що у пацієнтів 1, 2 та 3 груп вона достовірно не відрізнялась, складаючи 9,9 ± 0,5 нг/мл, 10,7 ± 0,9 нг/мл та 11,5 ± 0,9 нг/мл відповідно, та достовірно (p < 0,01) перевищувала донорський рівень.

При дослідженні концентрації NSE (рис. 2) при надходженні також не було виявлено різниці між групами (концентрація складала 18,3 ± 3,5 нг/мл, 16,5 ± 2,5 нг/мл та 17,0 ± 1,8 нг/мл відповідно у пацієнтів 1, 2 та 3 груп), та концентрація достовірно (p < 0,01) перевищувала донорський рівень. Виявлений середньої сили кореляційний зв’язок (r = - 0,57) між концентрацією NSE та рівнем свідомості при надходженні у пацієнтів з ТЧМТ.

Таким чином, протягом перших 6 годин тяжкої ЧМТ відзначався прорив ГЕБ з «виходом» у кров нейроспецифічних білків GFAP та NSE, що є результатом значного первинного ушкодження нейронів та астроцитів. Нейронспецифічна енолаза може служити додатковим діагностичним критерієм тяжкості нейротравми.

При кількісному динамічному моніторингу концентрації GFAP у пацієнтів, що отримували стандартну терапію (1 група), були виявлені наступні зміни (рис. 5). У динаміці травматичної хвороби головного мозку концентрація GFAP продовжувала зростати та досягала максимальних значень (23,0 ± 8,8 нг/мл, що в 5,6 раз перевищує донорський рівень) на 10-11 добу. Необхідно відзначити, що концентрація даного білка не досягала нормальних значень до кінця дослідження (13-15 доба). Цей факт можна пояснити з позицій розвитку реактивного астрогліозу, функцією якого є репарація та ізоляція зони ушкодження.

При кількісному динамічному моніторингу концентрації NSE у пацієнтів, що отримували стандартну терапію (1 група), були виявлені наступні зміни (рис. 4). На 2-3 добу відзначався значний підйом концентрації даного білка до 30,8 ± 5,1 нг/мл, що у 2,5 рази більше донорського рівня. У подальшому на 6-7 добу відзначалося достовірне (р = 0,005) зниження концентрації NSE до рівня 18,8 ± 2,1 нг/мл. Нормалізація концентрації NSE відзначалася на 13-15 добу посттравматичного періоду. Дана динаміка концентрації нейронспецифічної енолази відповідає концепції вторинних ішемічних ушкоджень головного мозку.

При кількісному динамічному моніторингу концентрації GFAP у пацієнтів, що отримували додатково до стандартної терапії L-лізину есцинат (2 група) були виявлені наступні зміни (рис. 5). На 2-3 та 6-7 добу концентрація даного білка складала 7,8 нг/мл та 11,4 нг/мл відповідно та була достовірно вище донорського рівня (p < 0,05) та достовірно нижче, ніж у пацієнтів 1 групи (p < 0,05). Це свідчить про здатність протинабрякового препарату L-лізіину есцинату зменшувати вторинну загибель астроцитів у період максимально вираженого набряку головного мозку та стабілізувати ГЕБ. У подальшому концентрація GFAP не відрізнялася від пацієнтів 1 групи та була достовірно вище донорського рівня (p < 0,05).

Рис. 4 Динаміка концентрації нейронспецифічної енолази у пацієнтів досліджуваних груп.

При кількісному динамічному моніторингу концентрації NSE у пацієнтів, що отримували додатково до стандартної терапії L-лізину есцинат (2 група) були виявлені наступні зміни (рис. 4). На 2-3 добу відзначався пік концентрації NSE (23,7 ± 4,1 нг/мл), проте на 23% менший, аніж у пацієнтів 1 групи.

Нормалізація концентрації NSE у сироватці крові пацієнтів 2 групи наступала на 6-7 добу, у той час, як у пацієнтів, що отримували стандартну терапію, вона досягала норми лише на 13-15 добу після травми. Це свідчить про здатність L-лізину есцинату у комплексі інтенсивної терапії тяжкої ЧМТ вже на 6-7 добу стабілізувати ГЕБ та зменшувати вторинні ушкодження нейронів.

При кількісному динамічному моніторингу концентрації GFAP у пацієнтів, що отримували додатково до стандартної терапії L-лізину есцинат та мексидол (3 група) були виявлені наступні зміни (рис. 5). На 2-3добу концентрація GFAP була на 65,6% менше, аніж у пацієнтів 1 групи. У подальшому, на протязі всього періоду спостереження (з 2 до 15 доби), концентрація GFAP у пацієнтів 3 групи була нижче, ніж у пацієнтів 1 групи, та – на 13-15 добу – ніж у пацієнтів 2 групи, проте була вищою за донорський рівень. Це свідчить про здатність у комбінації L-лізину есцинату та мексидолу стабілізувати ГЕБ та зменшувати відстрочену загибель астроцитів.

Рис. 5 Динаміка концентрації гліофібрилярного кислого протеїну у пацієнтів досліджуваних груп

При кількісному динамічному моніторингу концентрації NSE у пацієнтів, що отримували додатково до стандартної терапії L-лізину есцинат та мексидол (3 група), були виявлені наступні зміни (рис. 4). На 2-3 добу концентрація NSE у сироватці крові була достовірно (р < 0,05) вищою за донорський рівень та достовірно (р < 0,05) нижчою, аніж у пацієнтів 1 групи. На 6-7 добу концентрація NSE була у межах норми та була достовірно (р < 0,05) нижчою, аніж у пацієнтів 1 групи. В подальшому концентрація NSE не підвищувалася. Відсутність підйому концентрації нейронспецифічної енолази на 2-3 добу у пацієнтів 3 групи, а також її швидка нормалізація свідчить про значний нейропротекторний ефект у комбінації L-лізину есцинату та мексидолу у комплексі інтенсивної терапії тяжкої ЧМТ.

Для клінічного аналізу ефективності запропонованих методів інтенсивної терапії тяжкої ЧМТ використовувались наступні параметри: динаміка рівня свідомості та тривалість ШВЛ у пацієнтів, що вижили, та летальність.

Рівень порушення свідомості оцінювався в балах шкали ком Глазго в динаміці травматичної хвороби головного мозку.

При надходженні рівень порушення свідомості у пацієнтів 1, 2 та 3 груп складав 7,0 ± 0,18 бала, 7,0 ± 0,16 бала и 6,8 ± 0,20 бала відповідно (табл. 1). На 2-3 добу рівень свідомості збільшився у пацієнтів 1 групи на 0,7 бала, у пацієнтів 2 групи на 1,1 бала та у пацієнтів 3 групи – на 1,3 бала. Дана динаміка корелювала з концентрацією нейронспецифічної енолази (- 0,43 > r > - 0,56). На 6-7 добу середній рівень свідомості у пацієнтів 1 групи підвищувався на 2 бали, в 2 групі – на 2,2 бали та в 3 групі - на 2,7 бали. Загалом під час спостереження у пацієнтів 1 групи свідомість відновилась на 4,6 бали, у пацієнтів 2 групи – на 4,8 бали, а у пацієнтів 3 групи – на 5,4 бали. Більш швидкий темп відновлення свідомості у пацієнтів 2 та 3 груп, порівняно з 1 групою, що корелює зі ступенем загибелі нейронів, вказує на ефективність оптимізованих методів інтенсивної терапії в профілактиці вторинних ішемічних пошкоджень.

Таблиця 1

Динаміка рівню свідомості (бали ШКГ) у пацієнтів досліджуваних груп, що вижили, M ± m

Штучна вентиляція легенів у пацієнтів досліджуваних груп проводилась з моменту надходження до моменту відновлення свідомості вище 8 балів ШКГ частотним респіратором PLV-100 в режимі нормовентиляції (ДО = 6 - 7 мл/кг, ЧД = 16-18 в 1 хв, FiO₂ = 30%). При проведенні кореляційного аналізу нами було виявлено, що тривалість ШВЛ залежить від первинного рівня порушення свідомості (r = - 0,72) та від віку пацієнта (r = 0,53), а від тривалості ШВЛ залежить частота розвинення вентилятор-асоційованої пневмонії (r = - 0,47).

Враховуючи, що рівень порушення свідомості при надходженні та вік пацієнтів усіх груп співставимі, тривалість ШВЛ визначалась характером та ефективністю інтенсивної терапії, що проводилась.

Таблиця 2