91763 (Клиническое течение и симптомы брюшного тифа), страница 2

Мочеполовая система. В начале болезни количество мочи уменьшается, появляются признаки лихорадочной альбуминурии. Бактериурия при брюшном тифе наблюдается часто независимо от поражения почек. Гломерулонефриты и нефрозонефрпты встречаются редко (около 1% случаев). Значительно чаще наблюдаются пиелиты и циститы. У женщин, как правило, нарушается менструальный цикл. В более редких случаях наблюдаются метроррагии, иногда очень обильные (главным образом при геморрагических формах болезни). У беременных часто наблюдаются выкидыши и преждевременные роды.

Органы чувств. Обычно отмечаются понижение слуха, шум и звон в ушах. Нередким осложнением является воспаление среднего уха с гноетечением и наличием возбудителя в отделяемом.

Костно-мышечная система. Поражение мышц выражается атрофией и слабостью, иногда восковидным перерождением мышечных волокон (цен-керовское перерождение). Чаще поражаются прямые мышцы живота, мышцы, приводящие бедро, большие и малые грудные. Восстановление мышц в периоде реконвалесценции происходит постепенно. В костной системе встречаются очаговые поражения в виде периоститов и остеопериоститов, развивающихся иногда спустя долгий срок после болезни. Иногда наблюдается поражение позвонков в виде спондилита, который нужно дифференцировать от спондилита туберкулезной этиологии.

Рецидивы встречаются в 3—10% случаев. Наблюдаются одно-, дву- и многократные рецидивы. Исчезнувшие из крови брюшнотифозные бактерии при рецидивах появляются вновь и высеваются из крови в 100% случаев. Анатомические изменения в кишечнике проходят при рецидиве те же стадии, что и при основном процессе, и могут повести к кишечным кровотечениям и к прободному перитониту.

Признаками, предвещающими возможность появления рецидива, являются субфебрильная температура в период реконвалесценции, увеличенная селезенка, учащение пульса, анэозинофилия. Клиническая картина рецидива, повторяя картину брюшного тифа, все же отличается более легким течением, меньшим процентом осложнений и летальности, более быстрыми темпами развития температурной реакции, ранним появлением сыпи, ранним увеличением печени и селезенки и незначительными явлениями интоксикации.

Вопрос о причинах рецидивов окончательно не выяснен. Многие объясняют их возникновение повторным размножением возбудителей в лимф, системе и наводнением ими крови в результате ослабления защитных сил организма. При этом считают, что организм, начавший уже справляться с болезнью, вновь претерпевает какие-то изменения под влиянием неблагоприятных внутренних или внешних факторов и вследствие этого становится доступным вредному влиянию находящихся в нем микробов. Другие считают, что брюшнотифозная палочка вследствие меняющихся на протяжении заболевания условий ее существования в организме претерпевает ряд изменений и получает новые иммуногенные свойства; антитела, выработанные против одного типа микробов, не действительны против другого.

Все же возникает сомнение в том, что рецидивы при брюшном тифе — это только следствие снижения иммунитета, поскольку рецидив и иммунитет не исключают друг друга. Состояние иммунитета может влиять лишь на клиническое проявление рецидива (легкое, тяжелое и т. п.). Возможно даже, что именно благодаря рецидиву организму удается в конце концов приобрести прочный иммунитет. В большинстве случаев достаточно одной генерализации инфекции для того, чтобы появился иммунитет, в других— требуются 2—3 вспышки генерализации. Рецидив трудно представить вне участия барьерных функций организма; неясными остаются лишь интимные процессы, происходящие в барьерах. Барьерные функции организма подчиняются различным воздействиям, в частности, обмену веществ, влияниям вегетативной нервной системы и т. д. В последние годы отмечено, что число рецидивов увеличивается при неправильном, кратковременном назначении антибиотиков. Поэтому процент рецидивов колеблется в довольно широких пределах. Важно учитывать ряд моментов, которые могут повлиять на возможность возникновения рецидива.

К числу этих моментов можно отнести следующие (хотя роль каждого из них в этом отношении нуждается в дальнейшем изучении):

1) грубое нарушение диеты;

2) раннее вставание с постели;

3) эмоциональные переживания, психические потрясения;

4) интеркуррентные заболевания;

5) истощение;

6) явления авитаминоза;

7) желудочно-кишечные расстройства.

Большинство больных в периоде реконвалесценции быстро освобождается от возбудителей. Однако 3—5% лиц, перенесших брюшной тиф, остаются хроническими бактерионосителями. При хроническом бактерионосительстве очаги размножения микробов чаще всего локализуются в желчно-печеночной системе, значительно реже в мочеполовых органах. Проникновение бактерий брюшного тифа в желчные и мочевые пути происходит гематогенно. С.П. Боткин, Посселы и Е.С. Канцель указывали на связь между бациллоносительством и воспалительными явлениями в желчном пузыре. Большинство исследователей считают, что бациллоносительство и воспалительные изменения в желчном пузыре между собой взаимно связаны. Наличие воспалительных изменений облегчает возможность проникновения и оседания микробов в органе. С другой стороны, возбудитель не является безразличным для организма и влечет за собой дальнейшее нарастание патологических изменений. В конечном итоге хроническое бациллоносительство возникает в результате неполноценности механизмов защиты, в первую очередь, механизмов, направленных на уничтожение микробов внутри организма (фагоцитоз, бактериолиз и т. п.), а также защитных свойств, направленных на выведение из организма возбудителей и продуктов его жизнедеятельности. Наиболее часто бациллоносительство наблюдается в пожилом возрасте и у женщин.

Особенности течения брюшного тифа. В ряде случаев брюшной тиф протекает атипично, что создает затруднение при распознавании болезни. Как и другие заболевания, брюшной тиф может проявляться в виде тяжелых, средней тяжести и легких форм. Кроме того, брюшной тиф может начаться типично, со всеми присущими этому заболеванию симптомами и закончиться внезапно с критическим падением температуры. Такие случаи принято называть абортивными формами брюшного тифа. Иногда заболевание протекает вяло, без характерных для него кардинальных симптомов: температура на всем протяжении заболевания остается невысокой (не превышает 38°), не выражена сыпь и т. п. Такие формы брюшного тифа называют стертыми. В редких случаях клиническая картина может быть настолько стертой, что распознавание брюшного тифа без бактериологического исследования становится невозможным. Практически наибольший интерес представляют две формы заболевания: брюшной тиф у привитых и брюшной тиф у детей. В значительном проценте случаев у привитых брюшной тиф протекает при наличии типичной клинической картины, в части случаев в виде легких и стертых форм. Изменения клинической картины брюшного тифа у привитых сводятся к следующему.

1. Довольно часто отмечается внезапное начало с быстрым нарастанием температуры. Наряду с этим чаще наблюдается и критическое падение температуры; весь лихорадочный период нередко укорачивается до 6 — 14 дней.

2. Очень скудная сыпь появляется раньше обычного срока.

3. При наличии лейкопении и относительном лпмфоцитозе в крови нередко сохраняются эозинофилы, что у непривитых при брюшном тифе бывает исключительно редко.

4. Течение отличается мягкостью, редкими осложнениями и благоприятным исходом.