91694 (Кисты и свищи поджелудочной железы), страница 2

Свищи поджелудочной железы

Существуют два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) не­завершенность отторжения панкреонекроза; 2) нарушение от­тока панкреатического секрета естественным путем в двенад­цатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который про­исходит выделение за пределы организма (отторжение) продук­тов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреа­тического секрета через кожу из глубоко расположенной подже­лудочной железы практически невозможен, наружные свищи все­гда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелу­дочной железы.

Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего пан­креатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенад­цатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавше­еся кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной же­лезы в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из под­желудочной железы или панкреатической клетчатки через диа­фрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левос­торонний), в этиологии которого может преобладать фермента­тивный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гной­ного очага в свободную брюшную полость вызывает возник­новение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.

Происхождение панкреатических свищей, связанных с трав­мой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развиваю­щийся острый, а затем ХП может повести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого по­вреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целос­ти железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнес­пособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчат­ка. Такое вмешательство если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреж­дает истечение панкреатического сока в забрюшинное простран­ство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спаситель­ным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежа­щих оперативному закрытию в поздние сроки.

Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены опе­рационной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером это­му могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденалыюй резек­ции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи поджелудочной железы.

Клинические проявления наружных панкреатических сви­щей — несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреати­ческого сока развивается ферментативный дерматит.

Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитывать­ся и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов под­желудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).

По характеру течения наружные панкреатические свищи мож­но разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стой­кие или персистирующие; 3) рецидивирующие. В случае, если в процессе функционирования свища происходит полное отторже­ние поддерживающего его некротического субстрата, а отток пан­креатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища стано­вится все более скудным и происходит его спонтанная ликвида­ция в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению, при небольшом количестве отделяемого, наружное отверстие сви­та может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемо­го, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему лож­ной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ ре­цидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл мо­жет повторяться неопределенно долго.

Внутренние панкреатические свищи при благоприятном те­чении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оста­ваться диагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их уда­ется распознать при контрастном рентгенологическом исследо­вании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контра­ста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панк­реатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.

При подозрении на наличие панкреатикоплевралыюго свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.

Лечение свищей поджелудочной железы

Оперативное лечение показано при наличии стойких или ре­цидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно долж­но быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, спо­собствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатичес­ких свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. Операция по поводу свища должна состоять отнюдь не только в иссечении свищевого хода, но и в со­здании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреа­тического протока или сообщается с ним, проток широко вскры­вается и формируется ланкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап опера­ции. Чаще всего формируется продольный ланкреатикоеюноана­стомоз с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-1). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста поджелудочной железы, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с нало­жением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пуэстоу-II.

Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозны­ми полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагности­ки или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов поджелу­дочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и уст­раняется во время оперативного вмешательства по поводу хрони­ческого панкреатита или сопутствующих ему патологических со­стояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).

ЛИТЕРАТУРА

1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.