91694 (Кисты и свищи поджелудочной железы)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Кисты и свищи поджелудочной железы »

МИНСК, 2008

В литературе, а также в учебных программах по частной хи­рургии существует не вполне корректная тенденция считать по­лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч­ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев­докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля­ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль­тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен­ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си­стемы.

Кисты поджелудочной железы

Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль­ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо­лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати­ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу­дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.

Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред­ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма­тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек­роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.

Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие­ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано­малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден­ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре­та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод­ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ­ляющий собой проявление редкой системной генетически детер­минированной болезни — муковисцидоза. Для этого крайне тя­желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис­тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе­ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте­пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут­риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион­ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки­сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу­чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.

Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различ­ной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами (см. пособие «Опухоли поджелудочной железы»).

Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова­ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож­дение (эхинококковые кисты).

Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис­тинные кисты составляют очень небольшую часть.

Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в за­висимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3-5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные или гигантские (более 10 см). Разумеется, эта градация не явля­ется общепринятой и в литературе имеются и другие подразделе­ния.

В зависимости от числа полостных образований можно раз­личать единичные и множественные «кисты».

По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати­ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет­чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.

В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» поджелудочной железы. Ослож­нения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.

Клинические проявления полостных образований поджелудоч­ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно­сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.

Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).

При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде­ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо­лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока­лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.

При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч­но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по­лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени­ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.

Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис­следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз­меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос­ти, производимом по другому поводу.

Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа­тических кист является компьютерная томография, дополняю­щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере­днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био­химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес­кое исследование).

Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на­питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы­ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме­ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель­ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло­стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен­ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют­ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног­да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).

Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома­лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос­тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе­ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.

Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч­ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по­ражения поджелудочной железы в данном случае является пре­кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек­цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по­вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.

Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо­миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали­чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.

Лечение кист поджелудочной железы

Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо­лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих­ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен­ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.

Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в ко­торых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут ис­пользоваться системы для постоянного или периодического про­мывания псевдокисты антисептическими растворами.

В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение поло­сти тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантс­ких ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отгра­ничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной по­лости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium — сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообще­ния с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреати­ческий свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудоч­но-кишечный тракт (см. ниже).

С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки).

Однако в последнее время эти вмешательства осуществляют­ся все реже, поскольку патологическое сообщение между прото­ком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации прото­ковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желу­дочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.

Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого нанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (опе­рация Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической ги­пертензии.

При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требую­щее резекции части железы, в которой располагается киста (ки­сты).

В последнее время появились сообщения о пункционном ле­чении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорож­нением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в дан­ном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удале­ния вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лече­ние ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстро­му рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения опе­рируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хи­тиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколь­ко-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреа­тических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответству­ющих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления боль­ших по размеру кист различного происхождения, некоторые ав­торы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.