91636 (Ишемическая болезнь сердца), страница 8
Описание файла
Документ из архива "Ишемическая болезнь сердца", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "91636"
Текст 8 страницы из документа "91636"
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Прогноз
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больной был выписан из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный так как больной не може выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
Эпикриз выписной
Больной, 57 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.2008 по 1.10.2008.
Больной поступил с жалобами на боли за грудиной давящего характера, при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, ключицу, инспираторную одышку, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной давящего характера, одышку. При объективном обследовании выявлено: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс 62 уд/мин, без особенностей, артериальное давление 125/80 мм. рт. ст. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность, постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, мужской пол, возраст больного – 57 лет, курение (ИК=16).
При дополнительном обследовании выявлены:
-
Общий анализ крови от 28.10.2008:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 0,9%
Эозино-филы | Базо-филы | миелоциты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
2 | - | 0 | 0 | 1 | 57 | 32 | 8 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
-
Общий анализ крови от 1.11.2008:
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 0,8 %
Эозинофилы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
4 | 1 | 0 | 0 | 5 | 61 | 25 | 4 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
-
Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л
Вывод: патологических отклонений не выявлено
-
Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008:
Количество: 90 мл
Плотность: 1012 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Вывод: в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено
-
Биохимический анализ крови от 28.10.2008:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 8.1 ммоль/л
К- 3,7
Na- 136
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Вывод: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.
-
Липидограмма от 28.10.2008:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
ЛПВП: 0.70 ммоль/л
ЛПНП: 4,44 ммоль/л
ЛПОНП: о,45 ммоль/л
Вывод: В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.
-
Исследование крови на RW от 28.10.2008:
RW - отр.
-
Исследование крови на группу и резус фактор:
группа крови: А(II). Rh --
-
ЭКГ от 10.01.03:
Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
-
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008:
Заключение: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.
-
Рентгенограмма органов грудной клетки28.10.2008:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.
На основании этих данных поставлен диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
За время пребывания в стационаре получал следующее лечение: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д., Sol. KCl 10 % - 30.0, Sol. Glukosae 5 % - 200.0
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. У больного уменьшились боли в области сердца, одышка, сердцебиение, изчезла слабость. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см, тоны сердца приглушены по всем точкам. Артериальное давление 110/70.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии 1 ноября 2008 года. Рекомендовано:
-
«Д»-учет у терапевта
-
Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения
-
Режим питания - стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
-
Прием препаратов: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д (длительно), при приступах стенокардии прием нитроглицерина 0.0005 гр. сублингвально.
-
Бросить курить
-
Избегать употребления алкоголя
-
Санаторно-курортное лечение
-
Госпитализация при проявлениях декомпенмации хронической сердечной недостаточностии.
Использованная литература
-
Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
-
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
-
Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
-
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
-
Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Москва «Медицина» 1987г.
-
Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2005 г.
-
Померанцев В.П. «Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней» Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001.
-
Еремушкин Г.Г. «ЭКГ в норме и патологии» Барнауу 2006 г.
-
Осипова И.В., Трубников Г.В. «Схема истории болезни» Барнаул 2004.
43