91554 (Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции)

Реферат

Тема:

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

Содержание

Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции

Техника катетеризации подключичной вены

Техника катетеризации внутренней яремной вены

Осложнения

Список литературы

Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции

Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при подготовке к операции, в периодах премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперационном следующие:

1) лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови, плазмы и других жидкостей;

2) поддержание внутривенного пути введения анестезирующих и других препаратов;

3) корригирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, КОС, метаболизма, состава крови и др.

Инфузионную технику выбирают в зависимости от целей терапии, т.е. от необходимых скорости и объема вливаний, длительности периода лечения. Анализ осложнений убедительно показывает, что наиболее опасна и чревата осложнениями техника ИТТ, предусматривающая катетеризацию крупных вен. Подчеркнем, что катетеризация центральной вены без показаний недопустима, как и всякая другая процедура, манипуляция или операция, которая может сопровождаться осложнениями.

Катетеризация центральных вен показана при:

1) резком спазме вен (шок) или рассыпном типе строения периферической венозной системы, когда технически невозможно пунктировать периферическую вену;

2) необходимости проведения интенсивной ИТТ тяжелых гиповолемических состояний, требующих введения больших объемов жидкостей при максимально допустимых скоростях, а также контроля ЦВД.

Относительным показанием к катетеризации центральной вены до или в периоде анестезии является необходимость длительной многодневной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

Самой щадящей техникой ИТТ является исторически наиболее давнее проведение пункции периферической вены стальной иглой или коротким металлическим троакаром. Частота осложнений этой техники минимальна. Если постоянные инфузии вообще не показаны в периоде анестезии и операции, то можно ограничиться введением в периферическую вену специальной иглы, предназначенной для многократных инъекций. Можно присоединить к обычной игле короткий участок резиновой трубки или другое устройство, закрывающее отверстие иглы и позволяющее неоднократно вводить тонкой инъекционной иглой необходимые медикаменты.

Тромбоз вены и флебит более вероятны при введении в вену даже на недолгий срок пластикового катетера (в том числе короткого). Развитие местных сосудистых и воспалительных осложнений наименее вероятно при ИТТ или внутривенных многократных инъекциях через стальную иглу.

Катетеризацию центральной вены обычно осуществляют путем введения катетера в верхнюю полую вену через подключичную, внутреннюю или наружную яремную либо в нижнюю полую вену через бедренную. Некоторые анестезиологи, недостаточно владеющие техникой пункций и катетеризации центральных вен, иногда предпочитают более периферический доступ, вводя более длинный катетер в верхнюю полую вену через кубитальную или другую периферическую вену верхней конечности, а в нижнюю полую вену — через вену голени или даже стопы. Такой метод технически прост и мало отличается от обычной венепункции. Однако при нахождении в периферической вене длинного катетера вероятность тромбоза ее, а также развития флебита весьма высока.

Техника катетеризации вен не сложна, но требует определенных практических навыков. Поскольку она приведена практически во всех учебниках и руководствах, ограничимся краткими практическими рекомендациями.

Катетеризацию периферических вен проводят одним из трех способов:

1) введением в вену широкой иглы типа Дюфо и проведением через нее на любую глубину катетера, после чего иглу удаляют (от внутреннего диаметра зависит максимальный диаметр катетера);

2) введением катетера, надетого на иглу с выступающим концом (максимальная длина катетера обусловлена длиной иглы);

3) методом Сельдингера, при котором вену пунктируют иглой, через иглу вводят в просвет вены на необходимую глубину проводник (леска), удаляют иглу и на ее место вводят по леске катетер. Необходимо тщательно контролировать глубину введения лески и катетера, избегать излишне глубокого его введения.

Катетеризируя вену, недопустимо пытаться подтянуть или извлечь уже введенный катетер или леску из иглы, поскольку весьма высока вероятность срезать конец катетера краем отверстия иглы.

Правила асептики и антисептики при катетеризации вен и последующем их использовании следует соблюдать предельно тщательно.

Для катетеризации вен допустимо использовать только стерильные катетеры (желательно разового пользования, стерилизованные радиационным или другим способом, в соответствующей упаковке). В виде исключения, при абсолютных показаниях к катетеризации вен и в отсутствие стерильных катетеров разового пользования можно применять медицинские катетеры из полимерных материалов, выпускаемые нестерильными. Такие катетеры следует стерилизовать кипячением отдельно от каких-либо сдавливающих их предметов, после чего хранить в антисептическом растворе, а перед использованием тщательно промывать стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Анестезиолог, готовящийся произвести катетеризацию вены (независимо от техники и выбранной вены), обязан:

1) обработать руки по методу, принятому в операционном блоке, надеть перильные перчатки;

2) обработать на широком протяжении (как при хирургической операции) область введения катетера тем антисептиком, который используется в операционной хирургами для обработки операционного поля;

3) обложить место введения катетера стерильным материалом, используемым хирургами;

4) вынуть из пакета или антисептического раствора стерильным инструментом катетер, подготовить набор простерилизованных инструментов. При необходимости промыть катетер стерильным раствором;

5) если больной в сознании, то произвести местную и перивазальную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина в месте введения катетера;

6) проверить правильность подготовки системы для инфузии и заполнение ее выбранным раствором, сопоставимость канюль с катетером;

7) ввести катетер одним из описанных выше способов;

8) немедленно присоединить к катетеру систему для инфузии, проверить правильность ее фунционирования;

9) надежно фиксировать катетер к коже, после чего изолировать место введения катетера от окружающих тканей и среды, обложить стерильными салфетками с прорезями, укрепить их лейкопластырем или другим клеящим средством;

10) все последующие мероприятия с катетером производить в условиях строгой асептики, по возможности использовать бактериальные фильтры;

11) осуществлять наблюдение за больным в ближайшем периоде после катетеризации центральной вены, контролировать состояние легких, гемодинамики, убедиться в отсутствии гидропневмоторакса или других осложнений, связанных с катетеризацией.

В связи с опасностью осложнений мы настойчиво рекомендуем отказаться от катетеризации крупных вен, выполняемой анестезиологами в различных отделениях больницы, где не может быть обеспечено профессиональное наблюдение за больным и функционированием катетера.

Техника катетеризации подключичной вены

Для катетеризации подключичной вены могут быть использованы различные доступы:

1) на протяжении (кубитальная, плечевая, наружная яремная вены);

2) местные (надключичный и подключичный).

Наибольшее распространение получил подключичный доступ. Больного укладывают на ровной поверхности с приподнятым ножным концом. Руки вытянуты вдоль туловища. Под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. При невозможности соблюсти эти условия следует применить другой способ катетеризации.

Иглу вводят у середины ключицы на 1 см ниже ее края, под углом 45° к ней параллельно грудной клетке, постоянно потягивая поршень шприца на себя. Критерием попадания иглы в просвет вены служит появление крови в шприце. Пункцию производят после обязательной послойной и перивазальной анестезии. Для длительной катетеризации используют термопластичные или высокоэластичные катетеры; при кратковременной допустимо применение плотных катетеров, в гом числе полиэтиленовых.

Техника катетеризации внутренней яремной вены

Пункцию внутренней яремной вены выполняют из двух основных доступов:

1) нижнего (надключичный) — на 1 см выше края ключицы между ножками грудиноключично-сосце-видной мышцы

2) верхнего — у верхнего края щитовидного хряща (место разделения грудиноключично-сосцевидной мышцы на ножки). Наибольшее распространение получил нижний (надключичный доступ), при котором пункционная точка находится посредине расстояния между ножками мышцы, на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу располагают срезом к ключице вертикально или под углом 45—75° к оси шеи. После послойной и перинатальной анестезии производят пункцию в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца на себя. Просвет вены находится в мягких тканях на глубине 1—2 см. Критерием попадания в просвет вены служиi появление крови в шприце. Катетер вводят либо через просвет шлы, либо по меюду Сельдингера.

Зная анатомию, легко понять причины, по которым при пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения:

1) повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием (особенно при ИВЛ) напряженного пневмоторакса. Осложнение может не привести к тяжелым последствиям, если оно своевременно диагностировано и сразу начато лечение путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией воздyxa или подводным дренажем;

2) прокол концом катетера задней или боковой стенки подключичной или безымянной вены с выходом конца катетера в плевральную полость и попаданием в нее инфузируемых сред. Осложнение нередко распознается с большим опозданием, при накоплении в плевральной полости нескольких литров жидкости, когда уже развиваются тяжелые нарушения вентиляции легких и гемодинамики. Диагностическими признаками того, что катетер находится в плевральной полости, являются отсутствие ожидаемого действия вводимых медикаментов и инфузионных сред, постепенно нарастающие нарушения дыхания и газообмена, гемодинамические нарушения, физикальные и рентгенологические признаки гидроторакса.

Если анестезиолог берет на себя ответственность проведения катетеризации центральной вены вне хирургического блока или отделения интенсивной терапии и реанимации, то он должен обеспечить динамическое наблюдение за состоянием больного и функционированием катетера. К сожалению, известны трагические последствия пренебрежения этим положением при оставлении больных с катетером в центральной вене в лечебном учреждении, где отсутствует круглосуточная анестезиологическая служба. Иногда делаются попытки вывести больного из критического состояния, гиповолемического шока с помощью ИТТ, а при патологоанатомическом исследовании выявляется огромное скопление интенсивно инфузированных сред в плевральной полости.

Вводить компоненты внутривенной анестезии через катетер непосредственно в центральную вену следует очень медленно, избегая попадания препарата по короткому пути в сердце. В противном случае возможны тяжелые осложнения: нарушения ритма и даже остановка сердца при введении деполяризующего миорелаксанта, угнетение сократимости миокарда при введении препаратов, оказывающих кардиодепрессивное действие, нарушения дыхания.

Воспалительные и гнойные процессы могут возникать в случае'нарушения асептики при установлении и использовании катетера. Хотя эти осложнения проявляются позднее, уже в послеоперационном периоде, причиной их могут быть дефекты работы анестезиолога на начальном этапе инфузионной терапии.

Во время операции ИТТ может быть осуществлена с помощью обычной капельницы или специального прибора — дозатора — для автоматического, ючно дозированного по скорости введения растворов. Применение дозаторов получает все большее распространение как при ИТТ, так и при введении препаратов для анестезии.

Выбор препарата для ИТТ проводят в зависимости от состояния больного, необходимости коррекции каких-либо нарушений состава тела или возмещений потерь крови, плазмы или других сред организма. Ниже рассмотрены наиболее часто используемые растворы и препараты для ИТТ, а также показания к их применению.

Изотонический (5%) раствор глюкозы можно использовать в большинстве случаев. Введение его во время операции показано также для возмещения энергетических затрат, поскольку глюкоза является легкоусвояемым источником энергии. В качестве последнего при показаниях применяют также гипертонические (10—40%) растворы глюкозы в умеренном количестве.

Кристаллоидные растворы, которые называют также солевыми, электролитными, ионными, полиионными, применяют для поддержания венозною пути вливания, компенсации потерь воды во время операции и анестезии, а также при нарушениях электролитного состава плазмы. В случае отсутствия нарушений наряду с изотоническим 5% раствором глюкозы можно поддерживать инфузию изотоническим раствором натрия хлорида или смесью их в соотношении 1:1. Применяют также раствор Рингера — Локка и другие многокомпонентные смеси при показаниях к коррекции нарушений КОС и водно-солевого баланса. Выбор зависит от имеющейся патологии.

Производя инфузию, следует соблюдать принцип медленной, постепенной коррекции отдельных электролитных нарушений (в течение нескольких часов, а иногда и суток), так как только при этом успевает произойти компенсаторное перераспределение электролитов между внутрисосудистыми и внесосудистыми жидкостными секторами. Быстро вводить отдельные электролиты в больших дозах не следует из-за опасности неожиданных клинических осложнений и непредвиденных метаболических последствий. Например, быстрое введение натрия бикарбоната в большой дозе, рассчитанной по показателям КОС у больного с ацидозом, может привести к быстрому развитию декомпенсированного алкалоза. При быстром введении калия хлорида также могут возникнуть осложнения.

Плазмозамещающие средне- и крупномолекулярные растворы сахаров (реополиглюкин, полиглюкин), желатина (желатиноль) показаны в периоде анестезии только при необходимости увеличить объем внутрисосудистой жидкости, т.е. для борьбы с волемическими нарушениями. Инфузионную терапию этими препаратами не следует проводить в тех случаях, когда требуется лишь возместить потери воды и пополнить запасы энергии. Полисахара, кристаллоидные и глюкозные растворы вводят: