91543 (Инфекция мочевыводящих путей), страница 2

Бактериурия также представляется чувствительным показателем при выявлении инфекции мочевыводящих путей у пациентов с определенной симптоматикой. Наличие каких-либо бактерий при окрашивании по Граму нецентрифугированной мочи является клинически значимым. В прозрачной пробе мочи это тесно коррелирует с результатами культуральных исследований. То же справедливо и для определения более 15 бактерий при

БУМ в центрифугированной пробе мочи. Оба метода неспособны выявить инфекцию мочевых путей с небольшим количеством колоний или инфекцию, вызванную хламидией. Ложно-позитивный результат получают в случае вагинального или фекального загрязнения.

Ряд авторов рекомендуют использование теста для определения нитратов в моче. Хотя положительная реакция на нитраты имеет очень высокую специфичность, ее чувствительность весьма низка, что делает данное тестирование менее целесообразным, чем скрининговое исследование.

Более современным методом является определение наличия эстеразы лейкоцитов в моче, что является индикатором пиурии. Этот тест может быть хорошим скрининговым инструментом, так как он представляется весьма чувствительным при наличии незначительного числа ложнонегативных результатов.

Поскольку его специфичность при прогнозировании значительной бактериурии несколько ниже, он, вероятно, не может заменить микроскопическое исследование мочи. Метод может использоваться в клинических условиях, там, где нет возможностей для микроскопического исследования или отсутствует достаточно опытный специалист, а потому микроскопия окажется менее полезной в диагностике.

К сожалению, мы оставили без внимания женщин с жалобами на дизурию, у которых отсутствует пиурия или высеваемый патоген и которые не отвечают на антибактериальную терапию. Отсутствие пиурии у таких пациенток — благоприятный признак, так как это указывает на то, что в антибактериальном лечении, вероятно, нет необходимости. Если вульвовагинит исключен, то причиной этой дизурии может быть воспаление уретры вследствие физической травмы или в результате использования химических агентов, например очистителей для душа или каких-либо средств женской гигиены.

При наличии выраженной симптоматики и определении менее 2—5 лейкоцитов при БУМ следует рассмотреть другие возможные причины ложнопозитивной пиурии. Они включают потребление больших количеств жидкости, которая "промывает" мочевой пузырь и разбавляет мочу, или лечение, получаемое пациенткой по поводу другого заболевания. Необходимо помнить, что в случае блокады почки пиурия может быть перемежающейся или вовсе отсутствует.

Классическим подтверждением диагноза инфекции мочевыводящих путей является опрделение более 10⁵ микробных тел в мл мочи, взятой в середине мочеиспускания. Если у пациента имеются симптомы дизурии, то уже одно только выделение культуры микробов оказывается важным для постановки диагноза. При бессимптомной бактериурии необходимо получение или 3 положительных посевов мочи до начала лечения, за исключением случаев беременности, при которой лечение показано всегда. Наконец, классическое определение инфекции мочевыводящих путей на основании результатов культуральных исследований изменилось, и внимание уделяется современному подходу, изложенному выше. Большинство авторов считают, что посев мочи должен проводиться при следующих состояниях: острый пиелонефрит; пиелонефрит с субклиническими проявлениями (который следует заподозрить у пациентов с предшествующим заболеванием мочевыводящих путей, сахарным диабетом, нарушением иммунной системы, недавним инструментальным исследованием, продолжительным присутствием симптомов перед проведением лечения, с тремя (или более) инфекциями за последний год или недавним анамнезом острого пиелонефрита), кроме того, посев проводится у всех пациентов, нуждающихся в госпитализации, у лиц, длительное время имеющих катетер в мочевом пузыре, а также у всех детей и взрослых мужчин.

6. ЛЕЧЕНИЕ

У детей, имеющих симптомы инфекции мочевыводящих путей, наличие дефектов мочевого тракта более вероятно, чем у взрослых женщин. Всем детям с пиурией и бактериурией, у которых впоследствии получены клинически значимые результаты культуральных исследований, должно быть обеспечено адекватное длительное наблюдение. Всем мужчинам требуется консультация уролога с проведением диагностической рентгенографии.

Существует широкий спектр подходящих пероральных антибиотиков, доступных для амбулаторного лечения инфекции мочевыводящих путей у детей. Хотя первые сообщения о более кратковременном лечении являются вполне обнадеживающими, для детей рекомендуется, по крайней мере, 10-дневный курс терапии. Препараты выбора включают сульфонамиды и антибиотики широкого спектра действия, например ампициллин или амоксициллин. Многие практические врачи предпочитают амоксициллин ампициллину из-за меньшего воздействия на желудочно-кишечный тракт и меньшей частоты приема (3 раза в день вместо 4 раз) при вполне сопоставимой стоимости.

Котримоксазол достаточно популярен, однако его лучше резервировать для случаев рецидива инфекции. Цефалоспорины — довольно дорогостоящие препараты с аналогичным действием. У детей, как правило, следует избегать назначения тетрациклинов. Эритромицин при лечении инфекции мочевыводящих путей относительно неэффективен. Резистентность к налидиксовой кислоте представляет определенную проблему; к тому же этот препарат не очень хорошо переносится детьми. Нитрофурантоин резервируется для использования специалистами у детей с хронической рецидивирующей инфекцией.

Выбор лечебных средств зависит от предполагаемой бактериологии инфекции, соблюдения больным режима лечения, потенциальной токсичности препарата и его стоимости. При неосложненной инфекции мочевыводящих путей в подавляющем большинстве случаев обнаруживается E.coli — наиболее патогенный микроорганизм. Этот и другие типичные колиформные патогены чувствительны к множеству различных препаратов: сульфаниламидам, тетрациклину, пенициллинам широкого спектра действия (например, к амоксиллину), нитрофурантоину и даже к пенициллину V в высокой концентрации.

Многие авторы до недавнего времени рекомендовали при впервые диагностированной инфекции мочевыводящих путей курс лечения антибиотиками в течение 10—14 дней.

В настоящее время нередко рекомендуются сульфаниламидные препараты, так как они недорого стоят и достаточно эффективны. Альтернативная терапия включает тетрациклин и амоксициллин. Что касается других антибиотиков, при их выборе руководствуются изложенными выше соображениями (см. раздел о лечении детей). Через 24—48 часа после начала лечения моча не должна содержать микробы; симптомы за то же время подвергаются существенному обратному развитию. В течение 1—2 дней, когда мочеиспускание становится болезненным, вполне рационально назначение пероральных анальгетиков, например феназопиридина (пиридий).

В последнее время опубликованы многочисленные сообщения о сокращении продолжительности лечения неосложненной инфекции у небеременных женщин. Лечение однократной дозой антибиотиков имеет ряд преимуществ: значительно уменьшаются побочные эффекты и стоимость лечения; улучшается соблюдение режима пациентом; менее вероятно развитие устойчивых штаммов микробов.

Эти сообщения также стали предметом обсуждения. Сущность субклинически протекающего пиелонефрита все более проясняется в процессе изучения того, что считалось неосложненной инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей. Выяснение сущности этого процесса потребовало тщательной дифференциации, основанной на анализе результатов исследования иммунофлюоресцентных антител или изоферментов р-глюкуронидазы и лактатдегидрогеназы. В настоящее время эти тесты полезны главным образом как инструмент научных исследований и нецелесообразны в рутинной клинической практике.

Ввиду этого лечение однократной дозой антибиотика или кратковременная терапия (например, 3-дневный курс) имеет определенные ограничения. В ряде серийных исследований такие пациенты с вероятной тканевой инвазией, что продемонстрировано наличием бактерий, покрытых антителами (АСВ) (т. е. с неподозреваемым или субклиническим пиелонефритом), хуже реагировали на кратковременную терапию, чем больные, получавшие традиционное 10- или 14-дневное лечение и имевшие положительный ABC. Поскольку АВС-тестирование оправдано лишь в научных исследованиях, возникает вопрос относительно эффективности короткого курса терапии в подобных ситуациях (при эпизодическом лечении).

С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что лечение однократной дозой антибиотиков позволяет надежно идентифицировать пациентов с субклиническим пиелонефритом и может служить доступным диагностическим тестом. Это возможно потому, что однократная доза или короткий курс антибиотиков вряд ли приведет к устранению бактериурии у пациента с тканевой инвазией. Практически это предполагает, что всем женшинам с симптомами уретроцистита достаточно ввести однократную дозу амоксициллина или котримоксазола, чтобы получить излечение у подавляющего большинства больных. Некоторые пациенты с симптомами рецидива, пиурией и бактериурией будут быстро идентифицированы как имеющие осложненную инфекцию и нуждающиеся в более длительном лечении.

В некоторых отделениях неотложной помощи, особенно в ОНП, обслуживающих неимущих граждан, где имеется задержка в предоставлении лечения, частота субклинического пиелонефрита может достигать 70 %. В таких условиях трудно обосновать терапию однократной дозы. Это приобретает особо важное значение ввиду появления сообщений об остром пиелонефрите, возникшем после терапии однократной дозой. Следовательно, прежде чем врач ОНП решит прибегнуть к подобной терапии, он должен обеспечить адекватное наблюдение за пациентом в течение 1 недели. Если строгое соблюдение режима при соответствующем наблюдении не предусматривается или эпидемиологический риск субклинического пиелонефрита достаточно высок, то следует применить обычную схему лечения. Трехдневные схемы терапии не менее эффективны, чем 10-дневные, у тех пациентов, у которых не обнаруживаются бактерии, связанные с антителами. Эффективность же у больных с возможной тканевой инвазией, вероятнее всего, будет ниже, чем при стандартном пролонгированном курсе терапии. Следует учитывать, что хламидия является ответственной за появление симптомов в следующих случаях: у женщин с новым сексуальным партнером или с партнером, страдающим уретритом; при обнаружении признаков цервицита во время обследования; при наличии слабо выраженной пиурии без выявления бактерий во время анализа мочи. Предпочтительно назначение 10-дневного курса терапии сульфаниламидными препаратами или тетрациклином. Хотя эритромицин очень эффективен при инфекции, вызванной хламидией, в случаях инфицирования колиформными бактериями он неэффективен. Следовательно, он не может быть рекомендован для эмпирической терапии.

При рецидиве инфекции важное значение имеют культуральные исследования и тестирование на чувствительность к возбудителю. Инфекция часто вызывается новым серотипом E.coli или может быть обусловлена новыми резистентными микроорганизмами, развивающимися в ответ на поступление антибиотиков в желудочно-кишечный тракт. Эмпирическая терапия рецидивирующих инфекций включает назначение тетрациклина, амоксициллина, котримоксазола, цефалоспоринов или нитрофурантоина. Однако успех лечения зависит от теста на чувствительность. Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие пациенты при наличии хронической рецидивирующей инфекции должны направляться в специализированные отделения. Проведение длительной противобактериальной терапии следует предоставить специалисту.

Энергичная терапия оправдана у беременных женщин с пиурией или бактериурией независимо от присутствия соответствующей симптоматики. Большинство авторов считают ампициллин антибиотиком выбора для амбулаторных больных. Могут использоваться и сульфаниламидные препараты (за исключением женщин в предродовой период и пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Любой курс лечения должен продолжаться 14 дней. У стационарных больных обязательно следует предположить наличие пиелонефрита, учитывая его высокую частоту при беременности и значительную заболеваемость у матери и плода. Посев мочи обязателен.

Дополнительные терапевтические меры включают обильное питье для увеличения диуреза, потребление фруктовых соков, содержащих витамин С, для подкисления мочи, соответствующую диету и частое мочеиспускание (по крайней мере каждые 2 часа) для уменьшения контакта тканей с бактериями. Женщинам необходимо напомнить, что мочеиспускание после коитуса способствует уменьшению рецидива инфекции. Если инфекция радикально излечена, то дальнейшие усилия должны быть направлены на ее предупреждение. Это означает предотвращение восходящей инфекции почек. Почти у 80 % женщин, перенесших инфекцию мочевого тракта, наблюдается рецидив. Поскольку реинфииированию способствуют многие факторы и некоторые из них поддаются коррекции, необходимо продолжение лечения.