91541 (Инфекционный эндокардит), страница 3
Описание файла
Документ из архива "Инфекционный эндокардит", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "91541"
Текст 3 страницы из документа "91541"
Этиотропная терапия
Режимы терапии первичного ИЭ, вызванного Viridans Group Streptjcjcci, Syreptococcus bovis или Enterococci.
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка | Кратность введения | Продолжительность терапии |
| Пенициллин – чувствительный Streptococci | Пенициллин G | 2000000 ЕД в\венно | Каждые 4 – 6часов | 4 недели |
| или | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в\венно | Каждые 24 часа | 4 недели | |
| Пенициллин G | 200000 ЕД в\венно | Каждые 4 – 6 часов | 2 недели | |
| или | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в\венно | Каждые 24 часа | 2 недели | |
| Гентамицин | 3 мг в\м или в\венно | Каждые 8 часов | 2 недели | |
| Streptococci,частично резистентные к пенициллину | Пенициллин G или Цефтриаксон + Гентамицин | 300000ЕД в\венно 100мг в\венно 3мг в\м или в\венно | Каждые 4 – 6 часов Каждые 24 часа Каждые 8 часов | 4 недели 4 недели 2 недели |
| Enterococci естественной вариант Streptococci с высокой резистентностью к пенициллину | Пенициллин G + Гентамицин | 300000ЕД в\венно 3мг в\м или в\в | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 4 – 6 недель 4 – 6 недель |
Режимы терапии первичного ИЭ, вызванного штаммами Viridans Group Streptococcus, Streptococcus bovis или Enterococci, резистентными к бета – лактамным антибиотикам и при непереносимости последних.
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка на кг в сутки | Кратность введения | Продолжительность недели |
| ИЭ неизмененного клапана, Streptococci | Ванкомицин | 40 мг в\венно | Каждые 6 – 12 часов | 4 - 6 |
| Enterococci, Streptococci viridans | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\венно 3 мг в\венно или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 |
| ИЭ на искусственных клапанах, Streptococci | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 2 |
| Enterococci или Streptococci viridans | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 6 |
Режимы терапии ИЭ, вызванного Staphylococci
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка на кг в сутки | Кратность введения | Продолжительность недели |
| ИЭ неимененного клапана, метициллин – чувствительный Staphylococcus | Оксациллин в режиме монотерапии или в комбинации с пенициллином | 200 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 6 3 – 5 дней |
| Непереносимость бета - лактамов | Цефазолин в режиме монотерапи или с гентамицином | 100 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 8 часов Каждые 8 часов | 6 6 |
| Метициллин - резистентные Streptococci | Ванкомицин | 40 мг в\в | Каждые 6 – 12 часов | Больше 6 |
| ИЭ на искусственных клапанах метициллин - чувствительным Streptococci | Оксациллин или + Цефазолин + Рифампицин + Гентамицин | 200 мг в\в 100 мг в\в 20 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 6 2 Больше 6 |
| Метициллин - резистентные штаммы стафилококков | Ванкомицин +рифампицин гентамицин | 40 мг в\в 20 мг 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 6 2 |
ИЭ, вызванный микроорганизмами группы НАСЕК (Hatmophilus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eicenella spp., Kingella kingae):
Цефатоксим в\в или в\м
100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель или
Цефтриаксон в\в или в\м
100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 г (детям старше 12 лет) 1 р\сут, 4 – 6 недель.
ИЭ, вызванный Pseudomonas spp.:
Имипенем в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 – 4 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 6 недель ил
Цефтазидим в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 6 недель
Торбамицин в\в или в\м 3 – 5 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 5 – 8 мг\кг\сут (детям старше 12 лет) в 2 введения, 6 недель.
ИЭ, вызванный микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae:
Имипенем в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 – 4 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель или
Цефотаксим в\в или в\м 100 мг\г сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 160 – 240 мг\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель.
ИЭ, вызванный грибами:
Амотерицин В в\в 0,5 мг\кг (детям младше 12 лет); 1 мг\кг (детям старше 12 лет) 1 р\сут, 6 – 8 недель перед протезированием клапанова
Флуцитозин внутрь 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 150 мг\кг\сут (детям старше 12 лет) в 4 приема, 6 – 8 недель перед протезированием клапана
Флуконазол внутрь 6 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 200 – 400 мг\сут (детям старше 12 лет) в 1 прием, не менее 6 месяцев после протезирования клапана.
Эмпирическая терапия
Эмпирическая терапия – уровень доказательности Д.
1. При остром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор – метициллин – чувствительный S. Aureus:
Оксациллин в\в 200 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 8 – 12 г\сут (детям старше 12 лет) в 4 – 6 введений, 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 160 – 24- мг\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 3 – 5суток.
2. При подостром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор – Streptococcus spp.:
Ампициллин в\в 300 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 12 г\сут (детям старше 12 лет) в 4 – 6 введений, 4 – 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кш\сут (детям до 12 лет); 160 – 240 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 недели.
3. При ИЭ протезированных клапанов наиболее вероятный этиологический фактор – метициллинрезистентный S. Aureus:
ванкомицн в\в капельно (медленно, вводить в течение 1 – 2 часов) 40 мг\кг\сут (но не более 2 г\сут) (детям до 12 лет); 1 – 2 г\сут (детям старше 12 лет) в 2 – 4 введения, 6 недель
Рифампицин внутрь 20 мг\кг\сут (детям до 12 лет); 300 мг\сут (старше 12 лет) в 2 приема, 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (до 12 лет); 160 – 240 мг\сут (от 12 лет) в 3введения, 2 недели.
Другие виды терапии при ИЭ
-
Глюкокортикостероиды могут быть использованы при гломерулонефрите с нефротическим синдромом, полисерозитах и цитопениях (тромбоцитопения и анемия) иммунного генеза, при высоком уровне ЦИК и криоглобулинемии. Абсолютные показания – анафилаксия на лекарства, инфекционно – токсический шок.
-
Иммунотерапия. С целью иммунокоррекции у пациентов с ИЭ, протекающим с высокой степенью активности, оправдано введение внутривенных иммуноглобулинов, в частности пентаглобина 3 – 5 мг\кг\сут 3 – 5 введений. Этот иммуноглобулин содержит Ig G, A, M к широкому спектру бактериальных антигенов. Кроме того, выявлено, что именно за счет присутствия иммуноглобулинов А препарат обладает эффектом агглютинации суперантигенов стрептококка.
Хирургическое лечение ИЭ
Неотложные показания хирургического лечения:
- остро развившаяся аортальная недостаточность;
- двух-, трехклапанное поражение (массивное разрушение внутрисердечных структур).
Общие показания:
- наличие гемодинамически значимого порока и прогрессирующая сердечная недостаточность;
- некупируемый сепсис, грибковая этиология ИЭ;
- ИЭ протезированного клапана;
- тромбоэмболические осложнения и риск повторных ТЭО.
Операция при активном ИЭ, во – первых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур, во – вторых, провести коррекцию возникших гемодинамических нарушений.
Как правило, больным имплантируют различные протезы, в настоящее время среди кардиохирургов наиболее популярны криосохраненные аллографты, ксенографты.
Общие принципы профилактики у пациентов с различным риском
Возможность подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, что особенно важно для пациентов, имеющих риск развития ИЭ. При этом для эффективности профилактики необходимо обеспечить достаточную концентрацию антибиотиков в крови не только в период бактериемии, но и в течение нескольких часов после нее с целью уничтожения микроорганизмов, способных инфицировать пораженный участок миокарда.
Группы риска ИЭ:
1. Высокий риск:
- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантанты)
- ИЭ в анамнезе
- сложные ВПС «синего типа» (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и др.)
- хирургические системно – легочные шунты.
2. Умеренный риск:
- неоперированные ВПС
- приобретенные пороки сердца
- гиепртрофическая кардиомиопатия
- ПМК с митральной регургитацией и\или утолщение створок
3.Низкий риск (не выше, чем в популяции):
- изолированный вторичный ДМПП
- оперированные ВПС
- аортокоронарное шунтирование в анамнезе
- проляпс митрального клапана без регургитации
- функциональные или «невинные» сердечные шумы
- болезнь Кавасаки в анамнезе без дисфункции клапанов
- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца.
Оценка эффективности лечения
Если у больного наблюдается клинический эффект (снижение температуры, исчезновение ознобов, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимую терапию продолжают до завершения полного курса (4, 6, 8 недель). Об эффективности терапии свидетельствуют и динамические ЭхоКГ – данные, позволяющие выявить уплотнение вегетаций, а также отсутствие вовлечения в процесс других отделов эндокарда. При отсутствии положительной динамики в течение 5 – 7дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии. Неэффективность лекарственной терапии или наличие осложнений указывают на необходимость хирургического лечения.
Ошибки и необоснованные назначения
К ним относят:
1. преждевременное назначение антибиотиков до взятия крови для исследования на гемокультуру
