91396 (Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДУ “ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

МИТРОХІНА ОЛЬГА СЕРГІЇВНА

УДК: 616.12-008.315-002: 616-008-071-08:615.22-053.84/.89

ЗАПАЛЕННЯ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ, ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ЛІКУВАННЯ ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ У ЛІТНІХ ХВОРИХ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор КУРЯТА Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ФУШТЕЙ Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології

доктор медичних наук, професор БАГРІЙ Андрій Едуардович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра внутрішніх хвороб загальної практики та сімейної медицини

Захист дисертації відбудеться “24” червня 2008 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “ 20 ” травня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцева недостатність є найбільш поширеним та прогностично несприятливим ускладненням захворювань серцево-судинної системи (Г.В. Дзяк, 2000; Л.Г. Воронков, 2003). Згідно літературних даних, розповсюдження хронічної серцевої недостатності (ХСН) серед осіб старше 65 років сягає 6-17%

(M. Gheorghiade, R.O. Bonow, 1998) і залишається головним чинником смертності в цій віковій групі. На сьогодні приблизно 47% госпіталізованих хворих похилого віку мають збережену систолічну функцію, але при цьому спостерігається висока смертність в порівнянні із хворими без серцевої недостатності у популяції.

За останні десять років значно змінились погляди на структуру ХСН та проблему її лікування. Традиційно ХСН пов’язують з погіршенням скоротливої функції міокарду. За даними багатьох досліджень (Д.В. Преображенський та ін., 2001) у літніх пацієнтів структура серцевої недостатності зміщується в бік діастолічної дисфункції, і відсоток хворих на діастолічну ХСН становить від 30-40% серед пацієнтів старше 65 років, до 80% в групі 80-річних осіб (J.G. Cleland, M. Tendera, J. Adamus et al., 1999). Проте суттєвою особливістю ХСН у осіб похилого віку є те, що із збільшенням віку хворих значно підвищується поширеність ХСН з нормальною систолічною функцією ЛШ. За даними ехокардіографічного дослідження, у осіб з ХСН у віці 75-86 років у 50% усіх її випадків систолічна функція лівого шлуночку (ЛШ) була нормальною (Р.Я. Абдуллаев та ін., 1998; J.G. Cleland, M. Tendera, J. Adamus et al., 2002).

Неадекватність серцевого викиду метаболічним потребам тканин ініціює специфічні для ХСН адаптивні зміни з боку системної нейрогуморальної регуляції (ренін-ангіотензінова та симпатоадреналова системи), самого серця, судин, нирок, скелетних м’язів, які, взаємодіючи між собою за принципом порочного кола, зумовлюють постійне прогресування ХСН (Л.Г. Воронков, 2003; Г.В. Дзяк та ін., 1999). Слід зазначити, що на даний момент активно обговорюється вплив факторів запалення (фактор некрозу пухлини-Ь, інтерлейкін-6, С-реактивний протеїн (СРП)) і роль маси тіла на формування та перебіг ХСН. Вважається, що у хворих з підвищеною масою тіла, які страждають на ХСН, рівень цитокінів та маркерів запалення нижче, ніж у хворих з нормальною масою. Має місце припущення, що й очікувана смертність у цих хворих може бути меншою, проте роль впливу цих показників у хворих з ХСН потребує подальшого вивчення. Вивчення впливу інсулінорезистентності на прогресування ХСН є перспективним напрямком у дослідженні даної проблеми. Існує думка, що цей фактор може мати негативний вплив на перебіг ХСН (S.D. Anker, M. Rauchhaus, 2006).

Завдяки проведеним багатоцентровим дослідженням остаточно доведено ефективність в-блокаторів та інгібіторів ангіотензінперетворюючого ферменту (іАПФ) в лікуванні хворих на ХСН, але відкритим залишається ряд питань. По-перше, ефективність цих фармакологічних засобів є незаперечною для хворих з низькою фракцією викиду (ФВ) (<25-35%), у той час як серед хворих похилого та старечого віку переважна більшість саме зі збереженою систолічною функцією. Крім того, можливість в-блокаторів впливати на такі кінцеві точки як смертність та захворюваність доведена для досить високих цільових доз, досягнення яких, у більшості випадків в геронтології неможливо із-за значної кількості ускладнень. Дослідження SENIORS довело доцільність призначення в-блокаторів при ХСН у осіб похилого віку з різними показниками ФВ, включаючи помірно знижені та нормальні показники. Хворі у дослідженні SENIORS більш точно відповідають популяційним характеристикам осіб з ХСН, середній вік яких складає 76 років (В.З. Нетяженко, 2004). Статини на даний момент не розглядаються в якості базисного класу препаратів при лікуванні ХСН. Поки що немає даних значних рандомізованих досліджень, де на фоні прийому статинів частота ХСН аналізувалась би у якості одного з “первинних результатів” (“первинних кінцевих точок”). Пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС) становлять значну частину серед хворих на ХСН: так, за даними досліджень MERIT-HF, COPERNICUS, ELITE-II, CHARM, Val-HeFT, “ішемічна” етіологія прослідковувалась у 57-79% хворих на ХСН (А.И. Дядик, А.Э. Багрий, 2005). Таким чином доведена ефективність статинів у хворих з ХСН при ІХС, проте питання, наскільки вони ефективні взагалі в лікуванні ХСН незалежно від нозології, залишається відкритим.

У зв’язку з недостатньою ефективністю та відсутністю єдиного протоколу лікування ХСН з ФВ>45% певну зацікавленість представляють нові мішені – ендотелій, маркери запалення, ліпідний профіль крові, інсулінорезистентність, – їх участь в прогресуванні та можливість корекції за допомогою базисних препаратів. Вважається, що комбінація іАПФ зі статинами зменшує ризик серцево-судинних випадків (за даними дослідження GREACE), однак це потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії “Механізми розвитку серцевої недостатності у хворих на ІХС та артеріальну гіпертензію (АГ) (есенціальну і симптоматичну) та її лікування на підставі корекції гемодинамічних, гуморальних і метаболічних розладів” (№ держреєстрації 0104U005247). Дисертантом проведено вивчення маркерів запалення, ендотеліальної функції судин, кардіогемодинаміки, інсулінорезистентності, ліпідного профілю у хворих на хронічну серцеву недостатність зі збереженою систолічною функцією похилого і старечого віку.

Мета дослідження: підвищення ефективності медикаментозного лікування ХСН із збереженою систолічною функцією, обумовленою ІХС та АГ, у літніх хворих на підставі визначення маркерів запалення, ендотеліальної дисфункції, інсулінорезистентності при прогресуванні захворювання та використання в комплексній терапії статинів.

Задачі дослідження:

1. Визначити рівень маркерів запалення та стан функції ендотелію судин при прогресуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих.

2. Визначити рівень інсуліну у сироватці крові та інсулінорезистентність при прогресуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих.

3. Оцінити стан ліпідного профілю та кардіогемодинаміки при прогресуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих.

4. Оцінити взаємозв’язок між маркерами запалення, функцією ендотелію судин, інсулінорезистентністю, ліпідним профілем, кардіогемодинамікою та масою тіла у літніх хворих.

5. Визначити вплив лікування на маркери запалення, функцію ендотелію судин, інсулінорезистентність, ліпідний профіль та кардіогемодинаміку у літніх хворих на ХСН.

Об'єкт дослідження: хворі на ХСН II-III функціонального класу (ФК) (NYHA) із збереженою систолічною функцією (ФВ>45%) похилого і старечого віку (60-85 років), у яких ХСН виникла внаслідок ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії.

Предмет дослідження: ХСН в старших вікових групах 60-89 років, функція ендотелію судин, кардіогемодинаміка, маркери запалення, ліпідний спектр крові, інсулінорезистентність, індекс маси тіла.

Методи дослідження: загально-клінічне обстеження та проведення тесту з 6-ти хвилинною ходьбою; електрокардіографія; ехокардіографія; допплерографія судин; визначення за допомогою імуноферментного аналізу рівня СРП (напівкількісний метод), загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), інсуліну, формульний розрахунок показників холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) та інсулінорезистентності (показник НОМА).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією похилого і старечого віку виявлено діагностичну значимість рівня СРП, функції ендотелію, інсулінорезистентності та ліпідного профілю і доведено їх вплив на прогресування ХСН у даної категорії хворих.

На основі використання сучасних та адекватних методів дослідження підтверджено факт асоціації високого рівня СРП, дисфункції ендотелію, інсулінорезистентності та прогресування ХСН із збереженою систолічною функцією у хворих похилого і старечого віку.

Доведено прогностичну значимість високого рівня СРП, дисфункції ендотелію та інсулінорезистентності як додаткових маркерів несприятливого прогнозу при ХСН.

Знайшов подальший розвиток розгляд доцільності призначення низьких доз симвастатина для ранньої корекції запалення, ендотеліальної дисфункції та інсулінорезистентності у хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією похилого і старечого віку. Переконливо показано, що призначення сучасної та адекватної комплексної медикаментозної терапії з використанням статинів надає сприятливий вплив при прогресуванні ХСН із збереженою систолічною функцією.

Вивчено додаткові ефекти симвастатина, що дають підставу говорити про його сприятливий вплив на маркери запалення (шляхом зниження рівня СРП), функцію ендотелію та інсулінорезистентність при застосуванні при ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих. Прогностичним критерієм ефективності терапії симвастатинами служить поліпшення ФК на тлі зниження рівня СРП та покращенні ендотеліальної функції.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в ході дослідження дані є обґрунтуванням до зарахування СРП, ендотеліальної дисфункції та інсулінорезистентності до додаткових факторів ризику прогресування ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих. В практичному плані отримані дані свідчать про доцільність внесення до алгоритму обстеження хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією визначення рівня СРП, ендотеліальної функції та інсулінорезистентності, як додаткових мішеней для для моніторингу та лікування, що сприяє підвищенню ефективності діагностики ХСН з ціллю запобігання прогресування даного захворювання у пацієнтів похилого і старечого віку. У хворих похилого і старечого віку в умовах компенсації ХСН як лікування корекція маси тіла при індексі маси тіла (ІМТ) >30 не несе додаткового ефекту на тлі підвищення рівня СРП. Використання симвастатину (10-20 мг/добу) в поєднанні зі стандартною терапією як профілактики прогресування ХСН ефективне у хворих із збереженою систолічною функцією похилого та старечого віку.