91390 (Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза)

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Багрянский В. В.401гр.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Хронический стеатогепатоз

Барнаул 2005г.

АККБ г. Барнаул

Травматологическое отделение №2

Палата № 4

Паспортные данные:

Ф.И. О.: …

Возраст: 38 лет.

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Время курации: с 19.12.05.

Гр. крови – III, Rh “-“

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

Жалобы:

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Anamnesis morbi:

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Anamnesis vitae

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

В 3 года перенес паротит.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз – незначительная иктеричность.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Ортопедический статус:

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 1\4 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки – на одной линии. Надплечье, грудная клетка – симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии – 15см с каждой стороны. Треугольники талии – по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Измерения:

Верхняя конечность:

Правая:

- окружности

предплечье

нижняя треть 18см

средняя треть 23см

верхняя треть 26см

плечо

нижняя треть 26см

средняя треть 30см

верхняя треть 36см

- абсолютная длинна 27см: 30см;

Левая:

- окружности

предплечье

1. нижняя треть 18см

2. средняя треть 23см

3. верхняя треть 26см

плечо

1. нижняя треть 26см

2. средняя треть 30см

3. верхняя треть 36см

- абсолютная длинна 27см: 30см;

Нижняя конечность

Правая:

- окружности

голень

1. нижняя треть 21см

2. средняя треть 31см

3. верхняя треть 32см

бедро

1. нижняя треть 40см

2. средняя треть 50см

3. верхняя треть 55см

- абсолютная длинна 48см: 46см;

Левая:

- окружности

голень

1. нижняя треть 24см

2. средняя треть 33см

3. верхняя треть 34см

бедро

1. нижняя треть 37см

2. средняя треть 41см

3. верхняя треть 51см

- абсолютная длинна 48см: 43см;

Status localis

При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно – багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе II межпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.

Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном – ограничение разгибания.

Рентгенологическое исследование:

Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости – косая линия перелома со смещением по длине.

План проведения дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови + Эритроциты.

Кровь на RW

Общий анализ мочи

Кровь на сахар.

Rg – графия левой голени в двух проекциях.

Биохимический анализ крови + лейкоформула.

УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 28.11.05г.

Гемоглобин - 157 г/л

Эритроциты – 5.0

Лейкоциты - 4,1

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 53%

Лимфоциты - 34%

Моноциты - 10%

РОЭ - 4 мм/час

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 28.11.05г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1018

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 1 - 2 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

4. Сахар крови от 15.11.05г.

3.2ммоль\л.

Биохимические исследования:

Общий билирубин - 39,0 мг% (до20.5)