Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Ревматологии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«Заболевания костей и суставов»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

1. Боль и припухлость во многих суставах

2. Боль и припухлость в одном или двух суставах

3. Другие заболевания костей и суставов

Литература

1. БОЛЬ И ПРИПУХЛОСТЬ ВО МНОГИХ СУСТАВАХ

В таких случаях речь идет о пациентах с болями и (или) припухлостью в трех (или более) суставах. Обычно наблюдается симметричное поражение суставов с вовлечением кистей, плечевых, коленных или голеностопных суставов.

Конечно же, дифференциальная диагностика в условиях ОНП не включает в себя всю артрологию. Например, для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и поражением суставов при СКВ иногда требуются недели или даже месяцы наблюдения и обследования больного.

Проявления острого ревматизма у взрослых нуждаются в некоторых дополнительных комментариях. У взрослых (лица старше 17 лет) с острым ревматизмом поражение имеет симметричный характер с вовлечением многих суставов, особенно коленных и голеностопных. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин и редко наблюдается в качестве первого ревматического приступа у лиц старше 30 лет. При обследовании больного с полиартритом тщательному осмотру подвергаются не только больные суставы. Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы с целью выявления папулосквамозных высыпаний, так как их наличие помогает обосновать диагноз СКВ в сомнительных случаях. Уртикарные поражения обнаруживаются в сочетании с артритом при инфекционном гепатите. У больных с повышенной температурой и припухлостью во многих суставах обязательно проводится тщательная аускультация сердца, так как определение сердечных шумов нередко позволяет установить наличие острого ревматизма.

Обязательные лабораторные исследования при полиартрите включают полный клинический анализ крови, тест на антиядерные антитела, определение ревматоидного фактора (латекс-тест) и сывороточной активности глутамат-оксалоацетат-трансаминазы. Полный клинический анализ крови позволяет установить наличие (или отсутствие) анемии и лейкопении, сопровождающей коллагенозы, а также лимфоцитоза, характерного для вирусной инфекции.

Рентгенологическое исследование у таких больных целесообразно только в случае подозрения на ревматоидный артрит. Важным рентгенологическим признаком является наличие остеопении в сочленовых эпифизах костей, что указывает на серьезное и длительно существующее заболевание суставов.

В случае обнаружения (при объективном исследовании) выпота в суставе показано проведение аспирации. Это относится в первую очередь к таким крупным суставам, как коленный, голеностопный и плечевой; мелкие суставы кисти не пунктируются; аспирация лучезапястного сустава осуществляется редко.

Лучшим средством начальной терапии при острых полиартритах воспалительной природы, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, остается ацетилсалициловая кислота в капсулах. Больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать ацетилсалициловую кислоту, назначается ацетаминофен. Из современных нестероидных препаратов наименьшей нефротоксичностью обладает сулиндак. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не следует назначать больным с азотемией, заболеванием почек или язвенной болезнью.

Артрит, связанный с вирусным заболеванием, таким как краснуха или инфекционный гепатит, обычно быстро проходит. Последующее врачебное наблюдение необходимо ввиду возможных рецидивов. В редких случаях последствием артрита, связанного с вирусным гепатитом, является периартериит.

Больные, у которых подозревается острый ревматизм, требуют госпитализации. Необходимо проведение исследований с целью выявления бактериального эндокардита. Кроме того, острый ревматизм лечится большими дозами ацетилсалициловой кислоты (до 6000 мг/сут), и госпитализация в таких случаях необходима для обеспечения выполнения всех врачебных предписаний и для своевременного выявления признаков интоксикации салицилатами.

2. БОЛЬ И ПРИПУХЛОСТЬ В ОДНОМ ИЛИ ДВУХ СУСТАВАХ

В табл. 103.5 приведены основные признаки острого олигоартрита (поражение менее трех суставов), возникшего в прежде здоровых суставах.

Причиной боли и припухлости в одном суставе чаще всего являются остеоартрит и состояния, тесно связанные с травмой и асептическим некрозом. Остеоартрит и травма обычно поражают коленный сустав, а асептический некроз чаще всего обнаруживается в тазобедренном суставе. Обычной причиной боли в суставе при остеоартрите и травме является внезапное растяжение капсулы суставной сумки, так что пункция сустава в данной ситуации имеет как диагностическое, так и лечебное значение.

Существенную помощь при оценке вероятности септического артрита дает анализ анамнестических данных. У больных, злоупотребляющих наркотическими препаратами, септический артрит является диагнозом выбора, пока не будет доказано наличие иного заболевания. У лиц без указанного провоцирующего фактора повышение температуры тела или сильный озноб указывает на транзиторную бактериемию с вовлечением пораженного сустава.

Объективное исследование включает тщательный осмотр кожных покровов у каждого больного с подозреваемым гонорейным артритом. Кожные поражения при этом носят пустулезно-везикулярный характер и чаще всего обнаруживаются на ладонях и слизистой оболочке рта. Следует произвести посев материала из кожных поражений на среду Thayer — Martin, a также мазков с шейки матки, уретры, глотки и прямой кишки, кроме того, проводятся культуральные исследования синовиальной жидкости, аспирированной из пораженного сустава. Гонококки очень привередливы к питательной среде и могут высеваться из одного какого-либо источника.

Больные с подагрой или псевдоподагрой обычно имеют четкие анамнестические данные. Боль в суставе возникает и усиливается очень быстро, и больной указывает, что "перед выходом из дома она была гораздо слабее, чем теперь". При других олигоартритах боль вначале бывает минимальной и нарастает постепенно с течением времени. Необходимо расспросить пациента о предыдущих эпизодах боли. Часто выясняется, что пациент уже испытывал подобную боль раньше, но она была кратковременной и исчезала столь же внезапно, как и появлялась.

При псевдоподагре пораженный сустав бывает настолько отечным, гиперемированным и болезненным при пальпации, что нередко возникает предположение об инфекционном или тромботическом причинном факторе заболевания. Следует помнить, что псевдоподагра является наиболее вероятным диагнозом у пожилых женщин, впервые жалующихся на боли в суставе(ах).

Окончательный диагноз подагры или псевдоподагры ставится при идентификации соответствующих кристаллов в синовиальной жидкости. Хотя инфекционное поражение сустава может возникать одновременно с острой подагрой или псевдоподагрой, это сочетание наблюдается редко.

Диагностика синдрома Рейтера может представлять определенные трудности в случае отсутствия характерных псориазо-подобных поражений и конъюнктивита. Однако одновременное наличие олигоартрита (с поражением коленных или голеностопных суставов) и уретральных выделений часто отмечается как при синдроме Рейтера, так и при гонорее. Измерение уровня глюкозы в синовиальной жидкости целесообразно в том случае, если больной перед пункцией сустава не получал антибиотиков. При бактериальной инфекции уровень глюкозы в синовиальной жидкости резко снижен, а при синдроме Рейтера он находится в пределах нормальных колебаний.

В случаях подагры наиболее эффективным средством является колхицин, назначаемый по 1 таблетке в час до полного прекращения приступа боли или же пока количество таблеток не достигнет 12 или не начнется понос. Эффективно и однократное в/в введение 2 мг колхицина.. Необходимо соблюдать особую осторожность во избежание попадания раствора под кожу, что приводит к ее болезненному омертвению. При заболевании печени или почек внутривенное введение колхицина противопоказано.

Однако эффективность колхицина снижается при увеличении промежутка времени между возникновением приступа и началом терапии. Довольно часто этот период времени и при подагре, и при псевдоподагре составляет несколько часов. В последнее время для лечения в подобных случаях используется индометацин в дозах от 150 до 200 мг в день в течение 2— 3 дней, хотя его назначение в таких дозах нередко приводит к желудочно-кишечным осложнениям. Альтернативным препаратом является напроксен, который дают по 500 мг 3 раза в день в течение 3 дней; при этом также возможны желудочно-кишечные расстройства.

Препаратом выбора при лечении олигоартроза остается ацетилсалициловая кислота в капсулах. В случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты снятие боли обеспечивается назначением ацетаминофена. Больные с инфекционным олигоартритом нуждаются в госпитализации. Хотя гонорейный артрит можно лечить амбулаторно, такой подход не используется врачами ОНП в случаях невозможности обеспечения врачебного контроля.

Лица с подозреваемым синдромом Рейтера также подлежат госпитализации. Для подтверждения отсутствия микробного патогена в синовиальной жидкости часто требуются повторные пункции сустава; кроме того, аспирация является частью неотложной терапии.

3. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Сустав Шарко

Наиболее частое проявление этого заболевания — болезненная припухлость голеностопного сустава. Следует помнить, что над нечувствительными к боли областями имеются участки, где болевые волокна остаются (по крайней мере, частично) интактными. Когда припухание, связанное с травмированием сустава при ходьбе, достигает области интактных волокон, возникает резкая боль, заставляющая больного обратиться за медицинской помощью.

Диагностика в таких случаях не вызывает затруднений. Обнаружение припухлости и пастозной отечности в области голеностопного сустава наводит врача на мысль о возможной травме, что требует проведения рентгенографии. При этом на снимке сустава наблюдается классическая картина "мешка с костями". В настоящее время обычной причиной данного состояния является не сифилис, а диабетическая периферическая невропатия. Больные обычно нуждаются в госпитализации для коррекции сахарного диабета, а также для инструктирования по поводу названной атропатии.

Болезненность в плечевом суставе

Врач ОНП может исследовать болезненный плечевой сустав, используя подход, обсуждавшийся в связи с симптомами олигоартрита. Однако синдром Рейтера как причинный фактор здесь маловероятен, тогда как кальцифицируюший тендинит вполне возможен. При дифференциальной диагностике болей в плечевом суставе следует иметь в виду адгезивный капсулит и разрыв "манжетки" ротатора плеча. Биципитальный тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы в месте его прохождения по борозде между большим и малым бугорками плечевой кости) часто предполагается, но редко бывает причиной острой боли в плечевом суставе.

Пациенты с болями в плечевом суставе нуждаются в длительном наблюдении, так как лечение часто требует продолжительной физиотерапии или повторных инъекций; для точной диагностики иногда необходима рентгенография плечевого сустава. Все это не входит в компетенцию врача ОНП, основная задача которого — неотложная диагностика. Рентгенография плечевого сустава позволяет исключить недиагностированный перелом или скрытое злокачественное новообразование и подтверждает наличие кальцифицирующего тендинита. Кроме того, необходима рентгенография грудной клетки в переднезадней проекции для исключения опухоли Панкоста (поражение верхней доли легкого с вовлечением плечевого сплетения).

Если наиболее вероятным диагнозом представляется тендинит, то наилучшим лечением является введение нестероидных противовоспалительных препаратов. В случаях кальцифицирующего тендинита целесообразна также инъекция стероида (10—40 мг) в область наибольшей болезненности. Обычной локализацией поражения при кальцифицирующем тендините является место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. Инъекция в эту область вполне безопасна, однако ее точная локализация затруднительна; по этой причине инъекционная терапия является методом второго выбора (после НПВП). Техника инъекции аналогична описанной для аспирационной пункции плечевого сустава.

Если причина болей в плечевом суставе неясна, то аналгезия обеспечивается назначением ацетилсалициловой кислоты или применением тепла.

Болезненность в области бедра

Причиной болезненности бедра у взрослых обычно является следующее: 1) остеоартрит; 2) асептический некроз; 3) метастазы рака; 4) инфекция.

Боли в верхней части бедра сопровождаются определенным дискомфортом и характеризуются иррадиацией в пах. Если это состояние продолжается несколько дней, то боль иррадиирует вниз по передней поверхности коленного сустава или в ягодицу. Дискомфорт обусловлен мышечным перенапряжением, связанным с попытками больного изменить походку во избежание излишнего раздражения тазобедренного сустава.

Осмотр больного малоинформативен, хотя обычно врач может отметить ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Припухлость тазобедренного сустава трудно установить из-за большого количества мягких тканей в этой области. Рентгенография сустава имеет важное значение, так как она позволяет выявить остеоартрит, асептический некроз или недиагностированную карциному. Для этого часто бывает достаточно получения одного снимка костей таза в переднезадней проекции. Необходимым условием для проведения такого исследования у женщин детородного возраста является отсутствие беременности.