91337 (Заболевания гортани)

Заболевания гортани

Клиническая анатомия гортани, трахеи

Гортань (Larynx) – конечный отдел верхних дыхательных путей, расположенный в переднем отделе шеи под подъязычной костью перед позвоночником.

У взрослых – С IV – C VI,

У детей – С III – С IV,

У стариков – до С VII.

Гортань граничит с: подъязычной костью, языком, нижней челюстью, трахеей, пищеводом, сосудисто-нервным пучком шеи.

Скелет → хрящи, соединенные связками

а) 3 непарных хряща: - надгортанник,

- щитовидный,

- перстневидный;

б) 3 парных хряща: - черпаловидные,

- рожковидные,

- клиновидные.

Различают следующие мышцы гортани:

наружные,

внутренние.

Наружные – 3 парные мышцы фиксируют орган, поднимают и опускают его.

Внутренние мышцы:

а) одна (парная) – расширяет просвет при вдохе,

б) три мышцы суживают просвет гортани и обеспечивают голосовую функцию,

в) две мышцы опускают надгортанник и наклоняют его назад.

Три этажа в гортани:

- верхний (вестибулярный) → над голосовыми складками преддверия гортани,

- средний – область голосовых складок, между ними голосовая щель,

- нижний – подскладочное пространство.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей, с боков – черпалонадгортанные связки (сбоку от них грушевидные синусы).

В полости гортани от середины по обе стороны следует две пары горизонтально идущих складок:

а) верхние – вестибулярные складки,

б) – голосовые складки.

Длина голосовых складок у мужчин 20 – 22 мм, у женщин 18 – 20 мм. Ширина голосовой щели 17 – 20 мм (в задней части).

Полость гортани выстлана слизистой оболочкой (продолжение гортаноглотки).

Кровоснабжение – верхнее и нижнее.

Лимфатическая система → глубокие шейные узлы.

Иннервация → чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва.

Трахея (Trachea) – продолжение гортани, связана с ней перстнетрахеальной связкой.

Трахея – длинная цилиндрическая трубка 11 – 13 см.

От уровня С VII – до Ih IV – V → бифуркация трахеи на два главных бронха.

Стенка – 16 – 20 подковообразных гиалиновых хряща, свободные концы. Сзади между ними – перепончатая часть стенки трахеи (прилежит к пищеводу).

Хрящи соединены кольцевидными связками (просвет трахеи расширяется на выдохе).

Ширина: у мужчин – 15-22 мм,

у женщин – 13-18 мм,

у грудных – 6-7 мм,

в 10 лет – 8-11 мм.

Слизистая покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием.

Из двух бронхов правый короче и шире, длина 3 см (продолжение трахеи). Левый длиннее и узкое – 5 см.

Кровоснабжение → нижнещитовидная и бронхиальная артерии.

Отток → в щитовидные вены.

Иннервация → возвратная ветвь блуждающего нерва.

Клиническая физиология гортани, трахеи

Дыхательная функция – проведение воздуха, голосовая щель всегда раскрыта.

Защитная функция:

а) барьер для попадания инородных тел в нижние дыхательные пути;

б) увлажняет, согревает, очищает воздух.

В результате раздражения слизистой пылью, хим. веществами → спазм голосовой щели.

Три рефлекса, генные зоны гортани:

- рефлекторный кашель,

- отхождение мокроты,

- учащение дыхания.

Голосообразовательная функция.

Три основных отдела дыхательного аппарата:

легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор);

голосовой аппарат гортани (голосовые складки);

резонирующие полости рта, носа и придаточных пазух (изменяющие свою форму вследствие движений нижней челюсти, губ, неба, щек) (верхний резонатор).

При произнесении звуков рефлекторно сокращаются гортанные мышцы → придают голосовым складкам необходимую длину и напряжение.

Перемена голоса (мутация, перелом) в 12-16 лет, в период полового созревания.

У мальчиков → тенор, баритон.

У девочек → сопрано, бас – контральто.

Методика исследования гортани

Ларингоскопия:

а) прямая – перед интубацией дыхательных путей, при наркозе, у маленьких детей перед трахеобронхоскопией;

б) непрямая – с помощью гортанного зеркала (согреть); оттянуть салфеткой язык на себя и вниз. Зеркало вводят под углом 45◦ к срединной оси глотки. Изображение наоборот (задом наперед).

Осматривают:

- корень языка,

- язычную миндалину,

- надгортанник,

- вестибулярный отдел (вест. складки),

- голосовую складку (истинная голосовая связка).

Оценить:

- цвет слизистой,

- поверхность,

- новообразования,

- инородные тела.

Видимые хрящи в виде бугорков: межчерпаловидное пространство, грушевидные синусы.

Рентгенотомография.

Трахеобронхоскопия (бронхоскопия):

а) верхняя – через рот, глотку, гортань;

б) нижняя – через трахеостому (и детям до 3 лет).

Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод – продолжение глотки (от уровня нижнего края перстневидного хряща → С VI.

Представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку 24-25 см длиной. Переходит в желудок на уровне Ih XI. Длина пути от зубов до желудка 40-42 см. На пути пищевод отклоняется от средней линии.

Три анатомических сужения пищевода:

в начале пищевода (рот пищевода);

бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи);

диафрагмальное (в пищеводном отверстии диафрагмы).

Заболевания гортани

Острый ларингит.

Катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани. На фоне ОРВИ, гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа. Редко – самостоятельное заболевание.

Клиника – начало внезапное, небольшое недомогание, t◦ субфебрильная, сухость, царапанье в горле, жжение, «инородное тело» в гортани, голос утомляется, становится хриплым, осиплым, афония; сухой кашель, влажный кашель с мокротой.

Ларингоскопия – гиперемия слизистой, отечность, голосовые складки розовые или ярко – красные, утолщены, в просвете слизистой секрет в виде тяжей.

DS: при ларингоскопии.

Лечение:

подавление сухого кашля (кодеин);

разжижение слизи (бромгексин, мукалтин, корень солодки, термопсис);

паровые ингаляции (содовые, масляные), согревающие компрессы, УВЧ на область гортани;

аэрозоли (каметон, ингалипт);

вливания в гортань лекарств в 1% ментоловое масло, 0,5-1% диоксидин;

а/б, гидрокортизон;

отвлекающие процедуры, ножные горячие ванны, горчичники на икроножные мышцы.

При затяжном лечении: а/б + биопарокс, антигистаминные, препараты Са, аскорбиновая кислота. Длится 10-15 дней.

Острый флегмонозный ларингит.

Острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойное воспаление распространяется на мышцы, связки, надхрящницу и хрящи гортани.

Чаще у людей среднего возраста, у мужчин.

Причины: травмы гортани, горт. ангина, при инфекционных заболеваниях (рожа, дифтерия, ТБЦ, сифилис).

Клиника: острое начало, общая слабость, недомогание, боли в горле, повышение t◦, охриплость, затруднение дыхания, грубый лающий кашель, может быть острый стеноз гортани, развивающиеся абсцессы (гнойнички).

Лечение: голосовой режим, введение больших доз а/б широкого спектра действия; иногда сульфаниламиды; противоотечная терапия:

- антигистаминные (тавегил);

- кортикостероиды;

- мочегонные.

Шейные новокаиновые блокады, тепло на шею, горчичники на область гортани и грудной клетки, горячие ножные ванны; электрофорез с СаСl2 2% и 1% димедролом; щелочно-масляные ингаляции. При наличии абсцесса вскрытие, дренирование.

Хондроперихондрит гортани.

Воспаление в гортани может распространиться на надхрящницу и хрящи, вызывая воспалительный процесс в них.

Могут быть:

- первичные;

- вторичные (на фоне острого ларингита).

1. Ограниченные

2. Разлитые

I. Острые.

II. Хронические.

Клиника: боли в области гортани, боли при глотании, повышение t◦, охриплость, затруднение дыхания, внешние → сглаживаются контуры гортани, увеличивается обьем шеи, утолщение хрящей, резкие боли при пальпации, может быть флюктуация, местный лимфаденит.

Ларингоскопия – отечность и инфильтрация слизистой оболочки.

Осложнения: аспирационная пневмония, сепсис, острый стеноз гортани, позднее – рубцовые стенозы гортани.

DS: R-томография (утолщение мягких тканей).

Лечение: а/б широкого спектра, сульфаниламиды, противоотечные; при нагноении – вскрытие абсцесса; при стенозе – трахеостания.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей.

У детей от 6 мес. до 8-10 лет, чаще у мальчиков.

Этиология: на фоне ОРВИ – у 50% детей, у 75% с синдромом острого ларинготрахеита развивается стеноз гортани (ложный круп).

Вирус гриппа → 56,8% случаев острого ларинготрахеита.

Вирус парагриппа → 20,1%.

Аденовирусы → 16,7%.

Самая высокая заболеваемость в марте.

Клиника: (триада), изменение голоса, грубый лающий кашель, стенотическое дыхание. Стеноз обусловлен: оттоком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки.

Ларингоскопия: гиперемия и инфильтрация слизистой гортани, валики под голосовыми складками ярко-красного цвета, гнойное содержимое в трахеобронхиальном дереве, просвет гортани сужен.

Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей:

Вид ОРВИ:

грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РСИ;

ОРВИ (при отсутствии экспресс-диагностики).

Форма и клинический вариант:

первичная форма;

рецидивирующая форма.

1-й вариант – внезапное начало без других симптомов ОРВИ.

2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ.

3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

Течение:

непрерывное;

волнообразное.

Стадия стеноза гортани:

компенсированная;

неполной компенсации;

декомпенсированная;

терминальная.

DS: по стенотическому дыханию (от дифтерии гортани), инородного тела гортани, бронхиальной астмы, пневмонии с астматическим компонентом, стеноза гортани, при кори, ветряной оспе.

Лечение:

организация помощи – ранняя госпитализация:

- ларингитное отделение (стеноз 1)и 2));

- реанимационное отделение (стеноз 3)и 4));

- ЛОР-отделение (для реабилитации).

Устраняют последствия реанимационных мероприятий (продленная интубация, трахеотомия).

в 1-м варианте клинике: этиотропное (интерферон) и противогриппозный γ-глобулин; а/б при 2-м варианте с профилактической целью, при 3-м варианте мощная а/б терапия.

В/в струйно 10-20 мл. 20% р-ра глюкозы.

10% р-р СаСl2 в/в, 1 мл на год жизни.

5% аскорбинат Na, 1 мл на год жизни.

2,4% эуфиллин (0,2 мл на 1 кг массы).

Преднизалон (2-3 мг на 1 кг массы тела).

В/м антигистаминные в возрастной дозе.

Отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы).

При декомпенсации стеноза:

1) ТМТ →кислородная палатка: кортикостероиды, раствор соды, препараты калия, нейролептики, седативные, сердечные гликозиды.

При отсутствии эффекта: в реанимации:

продление интубации до 10 дней и более;

трахеостомия.

Показания для выполнения продленной интубации:

беспокойство ребенка, не снимаемое седативными препаратами;

прогрессирующее увеличение частоты дыхания;

нарушение терморегуляции (стойкая терморегуляция);

напряжение кислорода в крови (РО2) ниже 50 мм рт ст и углекислоты (РСО2) выше 70 мм рт ст.

Для интубации – специальные термопластические трубки (при неэффективности продленной интубации, наружная и внутренняя).

Дифтерия гортани.

(дифтерийный круп или истинный круп)

- болеют чаще дети младшего возраста;

- на фоне дифтерии зева и носа.

Патогенез: образование фибринозных пленок на слизистой; отек слизистой гортани; спазм мышц гортани (внутр.).

Стадии заболевания:

Дисфоническая (крупозного кашля): симптомы общей интоксикации, повышение t◦ тела, кашель постоянно усиливается → лающий; охриплость → осиплость → афония; кашель хриплый → беззвучный.

Стенотическая: на фоне афонии и беззвучного кашля → затруднение дыхания; инспираторная одышка, беспокойство, метание; кожа бледнеет → покрывается потом → акроцианоз, пульс учащается, шумное дыхание.

Асфиктическая: переход стеноза в терминальную стадию, вялость, сонливость, дыхание частое, пульс нитевидный → смерть.

DS: нарастание стеноза постепенное!