МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

хирургического больного

Куратор: студентка 6 курса

ПЕНЗА 2008

Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Место работы:

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08., 9⁴⁰- 9⁴⁵

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 9²⁰ – 10¹⁰, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

Жалобы

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.

История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9⁰ С до 37,3⁰ С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась____ в 1953 г., в с. Ива, Нижнеломовского района. Была единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. На данный момент является частным предпринимателем. Замужем. Имеет двоих взрослых детей (сына 30 лет и дочь 25 лет).

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с мужем. Условия для проживания хорошие. Зоны экологических бедствий не посещала. Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Редко болела ОРЗ. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников отрицает. Серьезных травм не было. Операций не было. Страдает ожирением 1 степени и сахарным диабетом второго типа на протяжении 3 лет. Постоянно принимает диабетон.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы - у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С _6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии - 6 межреберье, по срединно-ключичной линии - 6 ребро, по передней подмышечной - 7 ребро, по средней подмышечной линии - 8 ребро, по задней подмышечной линии - 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого: по передней подмышечной линии - 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации яремных вен, набухания шейных вен, положительного венного пульса не наблюдается.

Пальпаторно пульсации во втором межреберье справа и слева не обнаружено. Определяется слабая пульсация в ягулярной ямке. Пальпаторно верхушечный толчок определяется слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы, разлитой, увеличенной протяженности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. При определении эпигастральной пульсации выявляется небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, ослабевающая на высоте глубокого вдоха. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание на аорте отсутствуют.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье, верхняя - в 3-м межреберье, левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая граница - по левому краю грудины, верхняя - на уровне 4 - го ребра, левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, тоны ритмичны. Частота сердечных сокращений –84 удара в минуту. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.Частота пульса 84 удара в минуту, пульс ритмичный, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии выявлено, что длина селезенки, по десятому ребру составляет 9 сантиметров, поперечный размер – 7 сантиметров. Перкуторно: верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии); нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии); задний верхний полюс - по лопаточной линии; передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку.

Мочеполовая система.

Внешних изменений при осмотре области почек не выявлено Болезненность при пальпации почек и мочевого пузыря отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

Эндокринная система.

Больная страдает сахарным диабетом второго типа и ожирением первой степени. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервная система.

Обоняние и вкусовосприятие сохранено. Органы зрения, слух, вестибулярный аппарат в нормальном состоянии. Сохранена деятельность мимической мускулатуры, языка. Речь в норме. Походка обычная, судорог и дрожания нет. Отклонений в высшей нервной деятельности не наблюдается.

Хирургический статус

Пищеварительная система.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен. Язык сухой, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. На передней брюшной стенке не выявлено рубцов и расширений подкожных вен, но имеются стрии.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота.

Симптом Мерфи (больной в положении на спине, кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем)- положительный.

Симптом Ортнера (больной в положении лежа на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность) – положительный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом, болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM) – положительный.

Симптом Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья)- положительный.

Симптом Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря) - положительный.

При перкуссии живота над всей поверхностью выслушивается тимпанический перкуторный звук.

При перкуссии печени по Курлову верхняя граница по правой срединно-ключичной линии и передней срединной линии определяется на уровне шестого ребра. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Размер печени по правой срединно-ключичной линии – 9 сантиметров, по передней срединной – 8 сантиметров, по левой реберной дуге – 7 сантиметров. При пальпации край печени не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Газы отходят. Последний стул 4 сентября, около 10 часов утра, кашецеобразный, обычного цвета.

Предварительный диагноз

Острый холецистит. Ожирение 1 степени. Диагноз поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной.

Диагноз острый холецистит поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной. Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9⁰ С до 37,3⁰ С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота.

При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.

Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.

План обследования

Анализы:

1. анализ на группу крови и Rh-фактор;

2. общий анализ крови (с целью выявления анемии, лейкоцитоза и признаков воспаления);

3. общий анализ мочи (с целью диагностики сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы);

4. биохимический анализ крови (с целью определения содержания общего белка, глюкозы, билирубина, мочевины и амилазы) ;

5. анализ крови на RW и ВИЧ.

Исследования:

1. Электрокардиография (для исключения патологии сердца);

2. УЗИ органов брюшной полости (с целью проведения дифференциальной диагностики, для исключения патологии со стороны органов брюшной полости);

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения патологии со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).

Лабораторные исследования

Анализ на группу крови и Rh-фактор (5.09.08.): А (II), Rh +

Общий анализ крови:

	05.09.2008	норма
Гемоглобин	140 г/л	130 – 160 г/л
Эритроциты	4,9*1012/л	4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель	0,9	0,86 – 1,05
Лейкоциты	10,4*109/л	4,0 – 8,8*109/л
СОЭ	44 мм/ч	1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла:
нейтрофилы
палочко-ядерные	10	1 – 6%
сегментоядерные	52	47 – 72%
Базофилы	0	0 – 1%
Эозинофилы	0	0 – 5%
Лимфоциты	24	18 – 40%
Моноциты	5	2 –9%
Плазмоциты	1	Отсутствуют

Заключение: В анализе крови выявлены признаки воспалительной реакции (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ).

Общий анализ мочи

	5.09.2008.	Норма
Цвет	Светло-желтый	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Белок	Отсутствует	Отсутствует
Реакция	кислая	кислая
Относительная плотность	1,014	1,010-1,025
Микроскопия:
лейкоциты	1-2 в поле зрения	0-3 в поле зрения
эпителиальные клетки	3-4 в поле зрения	0-4 в поле зрения

Заключение: в общем анализе мочи отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови

	05.09.08.
Общий белок	71 г/л
Альбумин	63,1 %
Глобулины:
- альфа1	2,0 %
- альфа2	7,3 %
- бета	10,1 %
- гамма	17,5 %
АСТ	5,4 ед/л
АЛТ	6,0 ед/л
Билирубин общий	18,1 мкмоль/л
Глюкоза	13, 2 ммоль/ л

Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы. У пациентки сахарный диабет.