91310 (Етіологія, топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи), страница 2

Втілено в клінічну практику спосіб діагностики ураження нирок у хворих на ІСС, який дозволяє проводити топічну діагностику за допомогою реносцинтиграфічних досліджень з РФП різного механізму елімінації.

Доведено необхідність включення до етіотропного лікування хворих на ІСС з супутнім сечостатевим уреаплазмозом антибіотиків, які спрямовані на ерадикацію U. urealyticum, що дозволяє поліпшити ефективність лікування та уникнути рецидивів.

Визначено дві групи ризику рецидивуючого перебігу захворювання: наявність бактеріальної мікст-інфекції та наявність E. сoli, S. faecalis в асоціації з U. urealyticum і діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ.

Показано, що для емпіричної терапії неускладнених ІСС в нашому регіоні слід використовувати фторхінолони та цефалоспорини III генерації або макроліди; за ускладнених ІСС – препаратами вибору є фторхінолони II і III генерацій.

Обґрунтовано доцільність застосування лікарських засобів Протефлазід, Галавіт та Ліпін у комплексному лікуванні хворих на ХПН. Доведено необхідність диференційованого призначення цих препаратів за умов виявлення в сечі S. faecalis або наявності супутньої інфекції (хламідій, мікоплазм, уреаплазм та вірусів), що суттєво підвищує ефективність лікування, знижує частоту рецидивування захворювання та скорочує термін непрацездатності хворих.

Використання препарату Ліпін у хворих на ХХН III ст.: ускладнений пієлонефрит дозволяє знизити темпи прогресування захворювання.

З урахуванням принципів доказової медицини та регіональних особливостей етіологічного спектру запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів, які попереджають розвиток рецидивів ІСС або знижують їх кількість.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено у лікувально-діагностичний процес відділення нефрології та діалізу ДУ «Інститут нефрології АМН України», відділення нефрології Севастопольської міської лікарні ім. М.І. Пирогова, відділення радіонуклідної діагностики Київської міської клінічної лікарні №14, Севастопольської міської лікарня №1 ім. С.В. Попова, ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків» м. Харкова, Головного військового клінічного госпіталю МО України, Київської міської клінічної лікарні №12, відділень нефрології та радіонуклідної діагностики Донецького обласного територіального медичного об’єднання, Київського міського науково-практичного центру нефрології та гемодіалізу, а також у педагогічний процес кафедри внутрішньої медицини, фізіотерапії, ендокринології та інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України.

За результатами дослідження видано 3 методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Ідею дисертаційного дослідження запропоновано науковим консультантом проф. М.О. Колесником. Автором проаналізовано літературу з досліджуваної проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Разом з науковим консультантом сформульовано мету і завдання дослідження. Автором самостійно визначено об’єм, методи дослідження, підібрано групи хворих, розроблено програми дослідження та здійснений набір фактичного матеріалу. Особисто здобувачем сформульовано концепцію формування рецидивуючого перебігу ІСС, створено схему топічної діагностики та диференційованих методик лікування. Виконано аналіз та зіставлення результатів проведених досліджень, оцінено ефективність лікування хворих. Створено комп’ютерну базу даних, проведено статистичну обробку отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації. У статях та патентах, опублікованих у співавторстві, наукові ідеї і основна частина клінічних досліджень, аналіз отриманих результатів належить здобувачу.

Автор висловлює щиру подяку доценту кафедри радіології національного медичного університету імені Богомольця МОЗ України В.Ю. Кундіну за сприяння у проведенні сцинтиграфічних досліджень.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації оприлюднені на 15 науково-практичних конференціях: II Всесвітньому конгресі з імунології та алергології (Москва, 2004); нефрологічному семінарі «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005); VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005); Європейському конгресі «XLI Congress of the European Renal Association. European Dialysis and Transplant Association» (Лісабон, 2004); XIV Всеукраїнській науково-практичній конференції нефрологів «Реабілітація хворих нефрологічного профілю» (Ужгород, 2003); II Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005); на VIII ювілейному з’їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок» (Донецьк, 2005); X Українській школі з антимікробної хіміотерапії «Сучасні принципи лікування хворих на соціально-значущі інфекційні захворювання» (Київ, 2005); VII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2005); науковій конференції молодих вчених «Актуальні проблеми геронтології та геріатрії» (Київ, 2006); VII міждисциплінарній науково-практичній конференції «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій» (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання ядерної медицини» (Севастополь, 2006); IX Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2007); пленумі Української асоціації нефрологів (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 47 наукових робіт, серед яких 30 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (11 статей одноосібних), 10 тез, що містяться у матеріалах і тезах конференцій; одержано 1 деклараційних патент на винахід, 3 патенти на корисну модель, видано 3 методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 345 сторінках тексту і складається зі вступу, 9 розділів («Огляд літератури», «Матеріали і методи дослідження», 7 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, котрий містить 442 найменування (120 кирилицею і 322 латиницею), а також з додатків. Роботу ілюстровано 61 таблицею та 79 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та сформульованих завдань нами проведено дослідження, які включали ретроспективний аналіз даних та проспективні дослідження, що охоплювали період з 2000 по 2007 роки. В роботі використано класифікацію хвороб сечової системи для нефрологічної практики, яка прийнята та затверджена ІІ національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 р.).

На першому етапі роботи, для визначення якості діагностики та лікування хворих на ІСС, нами проаналізовано медичну документацію 1500 хворих, які перебували на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у ДУ «Інститут нефрології АМН України» та міському науково-практичному центрі нефрології і діалізу м. Києва протягом 2000-2003 років.

Серед хворих було 269 (18,0%) чоловіків та 1231 (82,0%) жінок. Середній вік хворих становив 41,7±1,75 років.

За клінічними діагнозами (за даними амбулаторних карток та історій хвороб) пацієнти розподілялись наступним чином: гострий ускладнений пієлонефрит (ГУПН) – 38 (2,5%), хронічний неускладнений пієлонефрит (ХНПН) – 556 (37,0%) хворих, хронічний ускладнений пієлонефрит (ХУПН) – 683 (45,5%), хронічний неускладнений цистит (ХНЦ) – 223 (14,9%) пацієнти. Серед хворих на ускладнені ІСС було 274 (38,0%) чоловіків та 447 (62,0%) жінок.

Нозологічну характеристику хворих на ускладнені ІСС подано на рис. 1.

Тривалість захворювання пацієнтів становила від півроку до 41 року (в середньому 14,3±3,1 років), причому чоловіча і жіноча групи вірогідно між собою не відрізнялися (²=1,64, р=0,44). Рецидивуючий перебіг констатовано у 754 (63,0%) жінок та 82 (31,0%) чоловіків (²=26,7; р<0,0001).

%

Рис. 1. Нозологічна характеристика хворих на ускладнені ІСС:

(А) – хворі на гострий ускладнений пієлонефрит; (Б) – хворі на хронічний ускладнений пієлонефрит; 1. Цукровий діабет. 2. Сечокам’яна хвороба. 3. Полікістоз нирок. 4. Нефроптоз. 5. Аномалії розвитку сечової системи. 6. Хронічна хвороба нирок III ступеня.

В основу проспективної частини дослідження покладено результати комплексного обстеження 482 хворих на ІСС жіночої статі, які знаходились на амбулаторному та/або стаціонарному лікуванні у ДУ «Інститут нефрології АМН України» протягом 2002-2007 років.

Критерієм включення пацієнток до дослідження була: гостра або хронічна, ускладнена та неускладнена ІСС. Критеріями виключення пацієнток із дослідження були: вагітність, лактація; наявність обструкції сечової системи; пухлини нирок та сечових шляхів; хронічна хвороба нирок V ст., олігурія або анурія; наявність супутніх декомпенсованих захворювань або гострих станів.

Вік обстежених хворих коливався від 16 до 75 років та у середньому становив 33,6±4,4. 248 (51,5%) пацієнток були фертильного віку, решта – 234 (48,5%) жінок перебували в пре- та постменопаузальному періоді. Тривалість захворювання пацієнток становила від одного місяця до 38 років, в середньому – 12,6±3,17 років.

Після клініко-лабораторного обстеження хворих було розподілено на IV групи залежно від нозології ІСС: I група – ГНПН – 23 (5,0%) хворих, II – ХНПН – 156 (32,4%), III –ХУПН – 223 (46,0%), IV – ХНЦ – 80 (16,6%) пацієнток. Серед хворих на ХУПН переважали пацієнтки з нефроптозом 142 (63,7%), похилого віку (>65 років) – 39 (17,5%), підвищення артеріального тиску констатовано у 78 хворих (35,0%), дрібні конкременти (до 1 см) та/або солітарні кісти нирок 12 (5,4%). У 26 (11,6%) пацієнток визначено зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), яка у середньому становила 44,07±5,65 мл/хв. Розподіл хворих за віком та тривалістю захворювання залежно від нозології ІСС наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком та тривалістю захворювання залежно від нозології ІСС

Примітка. * – тривалість захворювання пацієнтів I групи не порівнювали

Рецидивуючий перебіг захворювання констатовано у 328 (68,0%) хворих на ХІСС, серед яких 101 (65,0%) пацієнтка II групи, 169 (76,0 %) – III та 58 (72,5%) – IV. Кількість рецидивів у жінок з ХУПН була достовірно більшою, ніж у хворих на ХНПН (²=3,16, р=0,02).

Усім хворим проводилось загальноклінічне (опитування, фізикальне обстеження), клінічне лабораторне (аналізи крові та сечі), біохімічне (рівні загального білка і його фракцій, креатиніну, сечовини, електролітів, білірубіну, АлТ, АсТ у сироватці крові) та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і сечового міхура; вивчали рівень β₂-мікроглобулінурії та добової протеїнурії, підраховували ШКФ (за формулою Cockroft-Gault). В роботі використовували гематологічний аналізатор «ABX Micros-60» (Франція) та біохімічні аналізатори «Flexor junior» (Нідерланди) і «PR2100-Sanofi» (Франція).

Топічний діагноз формулювали керуючись наступними дефініці­ями: гострий пієлонефрит – перший епізод бактеріально-обумовленого ураження інтерстицію нирки; хронічний пієлонефрит – інфекційно-індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона; цистит – гострий або хронічний запальний процес слизового шару сечового міхура або слизового, підслизового та м’язового шарів відповідно. За неускладнену ІСС вважали інфекцію у здорової, сексуально активної, невагітної жінки віком від 16 до 65 років, яка не супроводжувалась лихоманкою. ІСС у жінок у постменопаузальному періоді або з наявністю супутніх захворювань та/або анатомічних чи функціональних порушень визначали як ускладнену. Рецидивуючий перебіг ІСС встановлювали за умов 2 рецидивів захворювання впродовж півроку або 3 рецидивів за рік.

Мікробіологічне обстеження включало визначення у сечі, зішкрябах зі слизових оболонок цервікального каналу, уретри та піхви бактерій, грибів молікутів і хламідій. У сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізатору (ІФА) визначали рівні Ig G до ВПГ, ЦМВ, Toxoplasma gondii та C. trachomatis [Биргер М.О, 1982; Меньшиков В.В., 1987]. В роботі використовували тест-системи виробництва «Orgenics» (Ізраїль) та «Вектор-Бест» (Росія). Детекцію ДНК C. trachomatis в клінічному матеріалі проводили ампліфікаційним методом у ПЛР з використанням праймерів та обладнання виробництва фірм «ДНК-технологія» та «Амплісенс» (Росія). Молікути (M. hominis та U. urealyticum) виділяли, користуючись тест-системами Mycoplasma-DUO. Ідентифікацію виявлених бактерій проводили за Bergey’s. Чутливість бактерій до антибіотиків визначали методом стандартних дисків [Биргер М.О, 1982]. Кількісні показники мікробного навантаження в досліджуваному матеріалі визначали, враховуючи наступні градації: «вагома» бактеріурія – ≥10⁵ колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі (КУО/мл) та «порогова» – 10² - 10⁴ КУО/мл.

Для дослідження стану місцевого імунітету виконували змиви з цервікального каналу, шийки матки та уретри жінок, в яких визначали рівні sIg A, Ig А, Ig G, лактоферину, лізоциму, комплементу. Рівень s-Ig A, Ig класів A, M та G та визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini [Mancini G., 1965]. Активність лізоциму (мурамідази) оцінювали біологічним методом з використанням препарату добової культури Mycrococcus lysodeicticus [Меньшиков В.В., 1987]. Рівень комплементу визначали за гемолітичним методом [Меньшиков В.В., 1987], лактоферину – за допомогою ІФА з використанням тест-системи виробництва НВО «Вектор-Бест» (Росія). Функціональну активність фагоцитуючих клітин (ФАФК) тестували культуральним методом. Бактерицидну активність фагоцитів (БАФК) визначали мікрометодом у НСТ-тесті [Меньшиков В.В., 1987].

Оцінку клітинної ланки імунітету проводили за допомогою моноклональних антитіл до диференційованих антигенів лімфоцитів CD3, CD4, CD8, CD19, CD22 та CD119+. Вміст Ig A, G, M визначали за Манчіні [Mancini G., 1965], імунних комплексів в сироватці – за допомогою методу преципітації поліетиленгліколем [Косицкая Л.С., 1980]. Кількість фагоцитуючих клітин та їх поглинаючу активність визначали за їх здатністю поглинати частинки латексу [Косицкая Л.С., 1980]. Вміст цитокінів та їх концентрацію у сечі визначали за допомогою ІФА; використовували тест-системи «Diaclone» (Франція) і TRG (США), аналізатор Stat Fax 303 Plus. Експресію ICAM-1 на клітинах оцінювали використовуючи флюоресціюючі моноклональні антитіла (CD54) («Медбіоспектр», Росія) та люмінесцентну мікроскопію.