91285 (Достоверный диагноз)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра диагностики

РЕФЕРАТ

на тему:

"ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ"

МИНСК, 2009

Это такая разновидность распознавания болезней, когда диагностическое заключение рассматривается как высокодостоверное. Достоверный диагноз возможен в двух случаях.

Первый случай возможен, когда при данном заболевании существуют (описаны) высокоспецифичные симптомокомплексы. Выявление этих симптомокомплексов и умозаключения на их основе позволяют устанавливать высокодостоверный диагноз с минимальной возможностью ошибки.

Второй случай по сути представляет собой вариант первого. Он возможен при болезнях, для которых разработаны диагностические критерии. Диагностические критерии представлены определенным сочетанием высокоспецифических симптомов или синдромов, что также сводит возможность диагностической ошибки к минимуму.

Для иллюстрации первой возможности возьмем по примеру из пульмонологии и кардиологии. Нижеприведенный силлогизм является высокодостоверным из-за высокой специфичности указанного в нем симптомокомплекса.

Всякий раз, когда у больного имеется острое начало с лихорадкой и ознобом, "ржавая" мокрота, боли в грудной клетке при дыхании и кашле, над легкими определяется значительная зона тупости с бронхиальным дыханием, высокодостоверен диагноз долевой (крупозной) пневмонии.

У пациента обнаружено перечисленное.

Следовательно, больной переносит крупозную пневмонию, вероятно в стадии опеченения.

Еще пример подобного условно-категорического силлогизма, дающий категорическое заключение.

Если у пациентки при аускультации сердца определяется "ритм перепела" с пресистолическим шумом и расширением границ сердца вверх и вправо, высокодостоверен диагноз ревматического стеноза левого митрального отверстия.

Разумеется, теоретически можно допустить иные причины стеноза митрального отверстия (миксома предсердия, тромб левого предсердия на ножке, врожденный стеноз), но вероятность ревматического стеноза составляет более 99%. Возможно, вы обратили внимание, что последний силлогизм мы не довели до конца, ибо он и так понятен. Такие сокращенные силлогизмы, в которых какие-то части не высказываются, а подразумеваются, называются энтимемой (en thymo - в уме). В приведенном выше примере пропущена вторая посылка силлогизма, а именно: у больной обнаружены патологические изменения, отраженные в первой посылке. Также опущен вывод, ибо он очевиден. Таким образом, условно-категорический силлогизм сокращен и представлен самой важной мыслью в виде условного суждения.

Диагностические критерии, созданные для целого ряда заболеваний, позволяют поставить достоверный диагноз, ибо составлены из наиболее чувствительных и специфичных симптомов (признаков) для данной болезни.

Можно выразиться так, что диагностические критерии - это готовое диагностико-логическое ложе, в которое врач может спокойно погружаться. Например, в диагностике неревматических миокардитов возможно следующее заключение. Для разнообразия возьмем категорический силлогизм первой фигуры.

Выявление кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и изменений на ЭКГ, повышение в крови уровня "сердечных ферментов" относятся к большим диагностическим критериям, позволяющим ставить несомненный диагноз миокардита при наличии не менее 2 критериев.

У больного А. обнаружены 3 критерия из вышеуказанных.

Следовательно, диагноз неревматического миокардита у больного А. следует считать достоверным, если доказана роль предшествующей инфекции или аллергии.

Данный вид силлогизма позволил получить достоверный вывод исходя из того, что наиболее существенные признаки миокардита взяты как видовое понятие. Сам по себе миокардит рассматривается как родовое понятие, причем указанные видовые признаки высокоспецифичны для родового понятия в приведенном сочетании. Больной А. является конкретным лицом - объектом. В результате в заключении получено новое знание относительно объекта на основе сопоставления двух посылок. Весьма существенно, что новое знание выведено как частный случай исходя из общего понятия, причем заключение в готовой форме в посылках не содержалось. Два суждения, которые в логике называются большей и меньшей посылками, позволили получить достоверное умозаключение. Вышеприведенный категорический силлогизм очень легко перевести в условно-категорический, который более привычен для мышления врача. Для этого следует лишь слегка изменить грамматическую структуру первой (большей) посылки: если выявляется, то это позволяет диагностическая гипотеза Диагностическую гипотезу чаще называют предварительным диагнозом, что не меняет сущности данного понятия. Предварительный диагноз - это такое диагностическое заключение, в истинности которого врач не уверен, которое подлежит дальнейшему осмысливанию и верификации.

Существует несколько правил корректного обращения с предварительным диагнозом, адекватных способов дальнейшего рассмотрения сути болезни. Первое из них заключается в том, что в клинической картине врач должен преимущественно искать те проявления, которые противоречат диагностическому заключению. Симптомы, на основе которых выставлен диагноз, уже как бы осмыслены, собственно они были причиной данного опознания болезни. Врачебное мышление как раз и основывалось на этих симптомах, поэтому нет нужды их пересматривать. Проверке, причем основательной, дотошной, подлежат те явления, которые не укладываются в диагноз. Можно выразиться несколько иначе. Критичный (самокритичный) врач в подобной ситуации должен искать ниспровергающие, непонятные, противоречивые симптомы. Именно они могут послужить причиной пересмотра диагностической концепции.

Указанное правило базируется на логическом законе исключенного третьего. Смысл этого закона состоит в том, что во всяком суждении мы можем что-то утверждать или отрицать. Середины, третьего не дано. Между утверждением и отрицанием в отдельно взятом суждении чего-то промежуточного быть не может.

К данному закону примыкают правила обращения с противоречивыми и противоположными суждениями. Например, если мы утверждаем, что у больного при перкуссии легких звук тупой или коробочный, то это неверное противопоставление. На самом деле между указанными явлениями как крайними степенями есть промежуточные оттенки. Вышеуказанный пример подобен утверждению, что предмет белый или черный. В действительности он может быть серым различных оттенков. Итак, существуют противоречащие суждения, где формула проста: или - или (белый - небелый). В противоречащих суждениях истина может относиться только к одному члену. Тогда второй признается ложным. Противоположными суждениями называются такие, где возможны промежуточные варианты, как в примере выше: белый - черный.

Тестирование на истинность предварительного диагноза во врачебном мышлении осуществляется именно с помощью противоречащих суждений. Истинность одного положения автоматически переводит противоречивое суждение или понятие в ранг неправильного, ложного. И наоборот, из ложности одного из противоречивых суждений обязательно следует истинность другого. Примеров мышления подобного рода в медицине предостаточно, о них речь впереди. Пока же хочется предостеречь начинающих врачей от подгонки симптомов под диагноз, именно такой путь ведет к диагностическим ошибкам. Любой непонятный, нелогичный, необъяснимый симптом должен служить для врача красным светом светофора. Дальше идти нельзя, необходимо разобраться. Такие непонятные симптомы могут происходить из трех источников:

Недостаточное знание клиники данного заболевания, когда вроде бы непонятный симптом просто редок при данной патологии. Лучшим лекарством для врача будет чтение литературы.

Совершена диагностическая ошибка и "неудобный" признак указывает на неправильность диагноза. В этом случае следует вернуться к обсуждению диагностической гипотезы и искать новое объяснение, которое естественным образом объединит всю имеющуюся симптоматику.

Необъяснимые (непонятные) признаки, наконец, могут указывать на существование патологических процессов в виде конкурирующих или сопутствующих заболеваний. Помощь доктору в этом случае способно оказать лишь его мышление.

В любом из трех указанных вариантов следует стремиться разумно, логично объяснить "не подходящие" к подразумеваемой болезни признаки. Приведем несколько примеров умозаключений с использованием закона исключенного третьего.

Предположим, молодая женщина с неоднократно подтвержденным ревматическим митральным пороком сердца обратилась по поводу отеков на ногах. Первая мысль почти любого врача будет о том, что отеки могут свидетельствовать о развивающейся сердечной недостаточности. Это соображение может быть как верным, так и ошибочным. Как решить данный вопрос? На помощь должно прийти знание клинических особенностей, которое логика выстраивает правильным образом.

Например, если у этой женщины размеры печени не изменены и, вдобавок, венозное давление нормально, можно с уверенностью отрицать сердечный генез отеков. Это противоречащие понятия, которые исключают друг друга. В этой же ситуации можно найти иные противоречия: у лиц с митральными пороками сердечная недостаточность в клинически явной форме начинается с венозного застоя в малом круге кровообращения. Следовательно, если мы докаж ем тем или иным способом, что повышенного венозного давления в легких не было и нет, этим самым также исключим связь отеков с сердечной недостаточностью. Другими словами, отеки ног сердечного генеза у человека с левожелудочковой недостаточностью и отсутствие застоя в малом круге - противоречащие суждения.

Еще один пример противоречащих понятий, взятый из практики. Врач оформляет диагноз хронической сердечной недостаточности П-Б стадии (по Стражеско-Василенко). И далее дописывает: асцит, правосторонний гидроторакс. Это безусловное противоречие, ибо полостные отеки у больных сердечной недостаточностью указывают на переход процесса в III стадию.

Второе правило верных взаимоотношений врача и предварительного диагноза заключается в том, что диагностическая гипотеза неизбежна в ранних, недостаточно клинически оформленных случаях, когда болезнь пока не проявилась присущими симптомами. В этом случае наблюдение и прогнозируемые симптомы, которые должны появиться согласно предварительному диагнозу, помогают с честью выйти из затруднения.

Наблюдение позволяет обнаружить ранее отсутствовавшие признаки, которые помогают в решении диагностической задачи. Дополнительно к наблюдению врач, исходя из предполагаемого диагноза, может как бы запланировать появление симптомов. Имеются в виду признаки, которые должны появиться, если предполагаемое заболевание опознано верно. Развитие таких симптомов представляет собой веский довод в пользу диагностической гипотезы. Такой диагностический подход имеет специфическое наименование - диагноз путем наблюдения.

Данный способ нередко встречается на практике в диагностике острых заболеваний. Этим методом часто и охотно пользуются врачи приемных отделений. Тем не менее, и при хронических болезнях диагноз через наблюдение применяется достаточно широко.

Для примера острого заболевания возьмем случай во время эпидемии гриппа. Врач вызван на дом к лихорадящему больному. В таком положении обычно выдают освобождение от работы на 5-6 дней и назначают симптоматическое лечение. Доктора насторожили следующие обстоятельства. Больной указывал не день, а минуту начала болезни, когда появился сильный озноб. Также были непонятны боли в левой половине грудной клетки при дыхании и не очень явное отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуссия и аускультация легких не выявили патологических изменений. Отмечалась выраженная интоксикация с температурой тела 39,5°, что, впрочем, не является редкостью при гриппе. Несмотря на большую нагрузку, врач зашел к пациенту вечером (предыдущий визит имел место в утренние часы). При повторном осмотре через 12 часов выявлено жесткое дыхание слева от лопаточной ости вниз и крепитация в той же зоне. Пациент срочно направлен в приемный покой. Диагноз лобарной пневмонии подтвердился, и больного госпитализировали.

Очень ярким примером диагноза путем наблюдения служит острый коронарный синдром, который определяется именно как синдром из-за невозможности точной ранней диагностики. Через 12-24 часа диагноз из синдромального превращается в нозологический. В подавляющем большинстве случаев данный синдром как бы трансформируется в нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда.