МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

НОСЕНКО ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618-07-08-089:616.43

доброякіснІ кістознІ утворення яєчників:

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ВІДНОВЛЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України, в Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м.Київ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор ЗІновійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться „31” січня 2008 р. о 12-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „27” грудня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я є невід’ємною складовою загального здоров’я нації в цілому і має стратегічне значення (В.М. Запорожан, І.З. Гладчук, 2003; В.В. Камінський та співавт., 2006). Одним з розповсюджених чинників його порушення є пухлини яєчників, які займають серед усіх утворень статевих органів друге місце, а в структурі невідкладної гінекологічної патології – друге-третє місце (И.Б. Манухин и соавт., 2001; О.М. Колесова и соавт., 2002). За останні два десятиріччя зустрічаємість їх серед гінекологічних хворих збільшилася з 6-11% до 19-25% (M. Canis et al., 2002; І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька і співавт., 2007). 75-87% від усіх пухлин яєчників приходиться на долю доброякісних (V. Noyan et al., 2005). У свою чергу, серед останніх 75-80% мають кістозну побудову (В.К. Чайка и соавт., 2003). Доброякісні кістозні утворення яєчників (ДКУЯ) представляють особливий інтерес, тому що саме при цій формі можливе проведення консервативного або малоінвазивного органозберігального хірургічного лікування. Збереження яєчника у пацієнток репродуктивного віку є не тільки запорукою успішної реалізації генеративної функції, але й повноцінної якості життя. Гостро стоїть питання органозберігального лікування ДКУЯ у пацієнток з оофоректоміями в анамнезі та наявністю єдиного яєчника. Важливим є збереження яєчників у жінок з безпліддям (В.В. Сімрок та співавт., 2005), серед яких хворі на ДКУЯ складають 25-33% (В.И. Кулаков и соавт., 2005). Особливу турботу викликає репродуктивне здоров’я дівчаток та дівчаток-підлітків з ДКУЯ (Л.А. Матицина, В.Ю. Яценко, 2000; А.В. Чайка и соавт., 2000), які складають 9,1% пацієнток відділень дитячої гінекології.

Незважаючи на успіхи, що досягнуті на сьогоднішній день у виявленні пухлин яєчників, залишаються значні труднощі в апріорній діагностиці гістоструктурних форм кістозних оваріальних утворень, відсутні сучасні науково-обґрунтовані алгоритми диференційованої лікувальної тактики залежно від гістоструктури утворень, дискутабельними є питання визначення тривалості консервативного лікування, можливості проведення аспіраційного дренування персистуючих функціональних кіст яєчників і проблемних для хірургії ДКУЯ, оптимального вибору між консервативним та оперативним лікуванням, між оперативними доступами та об'ємами. Потрібна розробка сучасних органозберігальних ендохірургічних технологій для ДКУЯ будь-яких розмірів і з інтракістозним вмістом будь-якої в'язкості. Необхідна розробка патогенетично обґрунтованої системи реабілітаційних заходів у жінок з органозберігальним лікуванням з приводу ДКУЯ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї та є фрагментом тем „Відновлення репродуктивного здоров’я жінок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій” (№ держреєстрації 0100U006367) і “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров'я у жінок із захворюваннями придатків матки незапального генезу, що вимагають хірургічної корекції (№ держреєстрації 0103U007892). Автор була відповідальним виконавцем означених тем, які виконувалися в рамках Національної Програми „Репродуктивне здоров’я 2001-2005”.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлення репродуктивного здоров’я жінок з доброякісними кістозними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників, патогенетично обґрунтованих способів органозберігального лікування в залежності від гістоструктурної форми утворення, а також комплексу реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити епідеміологію та стан надання медичної допомоги пацієнткам підліткового та репродуктивного віку з ДКУЯ в Донецькій області.

2. Визначити особливості клініко-соноскопічних даних та експресії онкомаркерів при ДКУЯ, на підставі яких розробити автоматизовану систему апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників.

3. Встановити діагностичну значимість допплерографії та лапароскопії в системі апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників.

4. Вивчити особливості стану основних систем гомеостазу та вираженості ендогенної інтоксикації при різних гістоструктурних формах ДКУЯ.

5. Дослідити морфофункціональні, імуногістохімічні та лектиногістохімічні особливості яєчників з ДКУЯ.

6. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтовані способи консервативного лікування функціональних кіст яєчників.

7. Розробити та впровадити способи органозберігального ендохірургічного лікування ДКУЯ різних розмірів.

8. Розробити та впровадити систему комплексної реабілітації репродуктивного здоров’я жінок з органозберігальним лікуванням ДКУЯ.

9. Оцінити ефективність запропонованої та впровадженої системи діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ.

Об’єкт дослідження – доброякісні кістозні утворення яєчників у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження – клінічний, гормональний, імунний, оксидантний статус, соно-, відео- та гістоструктура яєчників, результати комплексної апріорної діагностики, консервативного та ендохірургічного лікування, реабілітації репродуктивного здоров’я у пацієнток репродуктивного віку з ДКУЯ.

Методи дослідження – клінічні, радіоімунологічні, ланцюгової полімеразної реакції, імунофлюоресцентні, імуноферментні, радіальної імунодифузії, фотометричні, соноскопічні, допплерометричні, ендоскопічні, морфологічні (імуногістохімічні, лектиногістохімічні), математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі на сучасному методологічному рівні приведено нове рішення актуальної медико-соціальної проблеми – відновлення репродуктивного здоров'я у жінок з ДКУЯ з викладенням клініко-теоретичних аспектів патогенезу захворювання. На основі вивчення клінічних проявів, соноструктури яєчників та експресії онкомаркерів у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ вперше розроблена та впроваджена автоматизована система апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Встановлена діагностична значущість допплерографії та лапароскопії в диференційній апріорній діагностиці гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Вперше на підставі комплексного обстеження показані особливості стану ендокринної, імунної системи, цитокінового профілю, систем вільнорадикального окислення (ВРО) та антиоксидантного захисту (АОЗ), а також вираженість ендогенної інтоксикації при різних гістоструктурних формах ДКУЯ, що дозволило уточнити патогенез захворювання, розробити нові підходи до лікування та реабілітації. Вперше вивчено стан фолікулярного апарату та строми яєчників при ДКУЯ, уточнені морфофункціональні особливості самих утворень, що з'явилося обґрунтуванням виправданості та необхідності проведення органозберігального лікування у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ різних розмірів, а також вибору гормональних препаратів для лікування та реабілітації. Вперше визначена експресія стероїдних і лектинових рецепторів, ядерного чинника проліферації в ДКУЯ, що дозволило визначити відмінності в патогенетичній суті кіст і кістом яєчників, вирішити питання щодо вибору способу та терміну лікування, виділити гормончутливі та гормонрезистентні функціональні кісти яєчників. Доведена ефективність активного динамічного спостереження за функціональними кістами з проведенням корекції стану основних регуляторних систем організму. На підставі експериментальних досліджень і клінічної апробації вперше оцінена ефективність різних склерозантів при проведенні трансвагінального голкового аспіраційного дренування (ТГАД) функціональних кіст яєчників. Оцінена ефективність розроблених методик та інструментів для органозберігального лікування ДКУЯ різних розмірів і з вмістом різної в'язкості. Досліджені віддалені результати стану основних систем гомеостазу, вираженості ендогенної інтоксикації та відновлення репродуктивної функції у жінок з ДКУЯ з проведеним органозберігальним лікуванням і комплексною післяопераційною реабілітацією.

Практичне значення одержаних результатів. Для практичної роботи лікарів акушерів-гінекологів запропоновано систему апріорної діагностики гістоструктурних форм, органозберігального лікування та реабілітації репродуктивного здоров’я при ДКУЯ. Розроблено та впроваджено спосіб консервативного лікування функціональних кіст яєчників, спосіб ТГАД кіст яєчників зі склеротерапією, способи органозберігального ендохірургічного лікування при ДКУЯ різних розмірів та нові інструменти для виконання лапароскопічних втручань, що знайшло відображення у нововведеннях „Спосіб лікування функціональних кістозних ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників” (реєстр № 143/21/04) і „Спосіб ендохірургічного лікування утворень яєчників” (реєстр № 142/21/104), методичних рекомендаціях “Діагностика, лікування та реабілітація при доброякісних кістозних утвореннях яєчників у жінок репродуктивного віку”, затверджених МОЗ України. Розроблені способи діагностики, лікування, реабілітації та ендоскопічні інструменти впроваджено в роботу жіночих консультацій, центрів відновлення репродуктивної функції, гінекологічних та ендохірургічних відділень Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Київської, Луганської, Одеської, Харківської областей.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів, а також на тематичному курсі підвищення кваліфікації з ендохірургічної гінекології.

Особистий внесок здобувача. Автором обрана тема, визначені адекватні мета та завдання ретро- та проспективних досліджень, визначені методологічні основи їх виконання. Самостійно здійснено епідеміологічне дослідження. Проведено клінічне обстеження хворих, забір біологічного матеріалу для гормональних, імунологічних, фотометричних та морфологічних досліджень. Дисертанткою виконані ендоскопічні втручання у обстежених хворих. Самостійно проводилося накопичення, викопіювання первинної документації, розроблено карти обстеження пацієнток, схеми гістологічного дослідження операційних матеріалів. Проведено вивчення клінічних, гормональних, імунологічних, морфологічних особливостей ДКУЯ. Запропонована комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ, органозберігального лікування та реабілітації у жінок з ДКУЯ. Розроблені та впроваджені способи консервативного лікування кіст яєчників, органозберігальні ендохірургічні методики при утвореннях різних розмірів та інструменти для їх виконання. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на ХV Європейському конгресі з акушерства та гінекології (Базель, 2000); Всесвітньому конгресі з акушерства та гінекології (Вашингтон, 2000); ХІІІ-XIX Міжнародних конгресах з курсом ендоскопії (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); ХІ та ХІІ з’їздах акушерів-гінекологів України (Київ, 2001; Донецьк, 2006); ІІІ та IV Всеукраїнських науково-практичних конференціях з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001, 2003); на засіданні обласного наукового товариства патологоанатомів (Донецьк, 2001); Науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України: „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), „Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології” (Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Лапароскопічна хірургія ХХІ століття” (Одеса, 2002); I Євроазіатському міжнародному конгресі акушерів і гінекологів “The event of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004); Українській конференції з міжнародним представництвом „Нейроендокринні та імунні механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005); Міжнародному конгресі „Новини року в акушерстві та гінекології” (Тернопіль, 2005); І Міжнародному конгресі по репродуктивній медицині (Москва, 2006); об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького та вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї (2007).

Публікації. За результатами ди­сер­та­ції опу­б­лі­ко­ва­но 58 ро­біт: окремих розділів монографій – 2, статей – 28 у фахових жу­р­на­лах і 6 в збі­р­ни­ках на­у­ко­вих праць (самостійних з цих робіт – 19); те­з доповідей – 14; па­тен­тів на ви­на­хо­ди – 8.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 352 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, 9 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, додатки. Перелік використаних джерел налічує 480 найменувань (211 вітчизняних і 269 зарубіжних) та займає 50 сторінок. Робота ілюстрована 113 таблицями, 40 рисунками, що займають 55 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ