91261 (Діафізарні переломи довгих кісток, ще не зрослися (чинники ризику, діагностика, лікування)), страница 2

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота основана на аналізі спостережень над 86 хворими, з них 60 чоловіків (69,8%) та 26 жінок (30,2%), що поступили в строки від 1,5 міс. до 5 років після травми з наявністю різних порушень перебігу репаративного остеогенезу. Серед групи хворих, що була досліджена, виділено дві підгрупи: перша – 35 хворих після діафізарних переломів плечової кістки, друга – 51 хворий після діафізарних переломів великогомілкової кістки. Лікування та динамічне спостереження за хворими з різними видами дисрегенерації здійснювалось в умовах клініки Харківського НДІ ортопедії та травматології імені професора М.І.Ситенка (який з 01.01.2001 має назву Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України), в термін з 1991 по 2001 р.р. включно.

При надходженні до клініки хворим проводилось комплексне клініко-лабораторне обстеження, яке включало: оцінку загального та локального статусів, анамнез захворювання з виявленням супутньої патології, яка впливала на перебіг репаративного остеогенезу, особливостях рентгенологічної картини зони дисрегенерації, стану сегменту та кінцівки у цілому.

Особлива увага була спрямована на виявлення можливих чинників ризику розвитку дисрегенерації, котрі були поділені на три групи: перша – чинники преморбидного фону (різні патологічні стани, що негативно впливали на структурно-функціональний стан кісткової тканини до травми), друга – чинники, пов‘язані з травмою (причина травми, інтенсивність травмуючої сили, ступінь руйнування кісткової тканини та м‘якотканинних структур у зоні перелому, наявність інших пошкоджень органів та тканин), третя – чинники, пов‘язані з лікуванням (методи лікування, що були використані на першому та подальших етапах, кількість етапів та їх результати, адекватність використаних методів лікування ступеню руйнування кісткової тканини та м‘якотканинних структур, стан пошкодженого сегменту та функціональна придатність кінцівки у цілому).

Для встановлення серед виявлених можливих чинників найбільш значущих, що впливають на репаративний остеогенез, та встановлення серед них статистично значимих, був проведений статистичний аналіз. Перед цим порядкові характеристики було розбито на групи, а саме причина травми – на три групи (травма високої інтенсивності, падіння, прямий удар), вид перелому – на п‘ять груп (оскольчастий, двойний, поперечно-зубчатий, гвинтоподібний, косий), строк після травми – на п‘ять груп (1‑3 міс., 4‑6 міс., 7‑9 міс., 10‑12 міс., більше 12 міс.), вік пацієнту – на п‘ять груп (15‑30 років, 31‑40 років, 41‑50 років, 51-60 років, більше 60 років). Статистичний аналіз було виконано з використанням методів непараметричної статистики з визначенням U-критерію Манна-Уитни, критерію Крускала-Уоллеса засобами пакету программ “Statistica 5a” (корпорація Statsoft, США).

Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини на організменому рівні було проведено 25 хворим за допомогою методу однофотонної абсорбційної денситометрії на кістковому денситометрі NK-364 “Muvek” з обчисленням індексу BMD-Zscore.

Оцінка метаболічного стану була проведена 60 хворим на підставі біохімічного обстеження сироватки крові. Програма біохімічного обстеження включала: визначення показників обміну вуглевод-білкових комплексів (вміст сіалових кислот за методом Гесса, глікопротеїдів та хондроїтінсульфатів), показників активності остеобластів (рівень лужної фосфатази за методом Боданського). Отримані результати зрівнювались із показниками тестів референтної бази (n=20), аналіз проводився з використанням засобів непараметричної статистики.

Рентгенологічне обстеження було виконано усім 86 пацієнтам, для чого здійснювалась рентгенографія пошкодженого сегменту з центрацією на зону дисрегенерації у двох стандартних проекціях. Оцінювалось наявність щілини між відламками; стан кінців фрагментів; наявність пластинки компактної кістки, що замикає кістково-мозковий канал; наявність та стан кісткової мозолі, поєднання за її допомогою кісткових фрагментів.

Морфологічне та біохімічне дослідження біопсійного матеріалу із зони дисрегенерації виконано у 24-х хворих у строки від 3 міс. до 4,5 рок. після травми. Забір матеріалу проводився при виконанні реконструктивно-відновлювальних оперативних втручань. Для проведення гістологічного аналізу зрізи завтовшки 7-10 мкм забарвлювали гематоксиліном Вейгерта та еозином, а також пірофуксіном по ван Гезон. Аналіз та фотографування гістологічних препаратів виконувалось на мікроскопах “МБИ-6” та “Rathenov”. Для виконання біохімічного аналізу матеріал було проведено через стандартну процедуру пробопідготовки: висушування (при температурі 105С) до постійної ваги, знежирювання тканини та кислотний гідроліз здрібненої навіски тканини у 7 н розчині HCl при температурі 100С на протязі 18 годин. Після цього матеріал зазнавав біохімічного дослідження зі встановленням таких показників: загальний вміст колагену в тканині по загальній концентрації оксипролину за методом Stegemann’а; загальний вміст протеогліканів (без кератан-сульфату) для кількісної характеристики загальної концентрації гексуронових кислот; загальний вміст в тканині гексозамінів, встановлених за методом Boas, як показник сумарного вмісту усіх вуглеводвміщуючих компонентів матриксу; кількість неколагенових білків по концентрації тирозину.

Експериментальне дослідження виконано на 59 білих щурах лінії Вистар, дорослого віку. Об‘єкт моделювання – 44 тварини, котрі були поділені на три серії експериментів: I серія – репаративний остеогенез в умовах стабільного остеосинтезу (17 тварин); II серія – репаративний остеогенез в умовах нестабільного остеосинтезу (10 тварин); III серія – репаративний остеогенез в умовах початково стабільного остеосинтезу та інфікування Staph. aureus №209 (17 тварин). Контролем служили для I та II серії – 7 інтактних тварин, для III серії – 6 інтактних тварин. Тварин було виведено із експерименту на 14, 21 и 45 добі після операції. Дві тварини, які загинули під час проведення експерименту по причинам, що не були із ним пов‘язані, при обчисленні матеріалу до уваги не бралися. В тканинах регенерату, який було виділено із зони перелому, встановлювали: колаген (по оксіпроліну) за методом Stegeman’a; неколагенові білки (по тирозину), глікопротеїди (по гексозаміну) за методом Boas, протеоглікани (по гексуроновим кислотам). Статистична обробка цифрового матеріалу проведена за методом Фішера-Стьюдента.

Клінічна характеристика обстежених хворих та оцінка чинників ризику розвитку дисрегенерації та формування переломів, що не зрослися. Проведене всім хворим комплексне обстеження встановило наявність можливих чинників ризику.

Чинники, що негативно впливали на стан кісткової тканини: 8 хворих (22,9%) I підгрупи (гіпотиреоз, цироз печінки з порушенням функції, цукровий діабет); 13 хворих (25,5%) II підгрупи (ендокринопатії, цироз печінки з порушенням функції, синдром оперованого шлунку, довгий прийом глюкокортикоїдів).

Крім того, серед 9 пацієнтів I підгрупи, що були обстежені за допомогою денситометру, остеопороз був виявлений у 2 пацієнтів, остеопенія 2-3 ступенів у 5 пацієнтів, а серед 16 пацієнтів II підгрупи остеопороз діагностовано у 7 пацієнтів, остеопенія 2-3 ступенів – у 5 пацієнтів.

Чинники, пов‘язані з травмою: травма високої інтенсивності (I підгрупа – 54,3% випадків, II підгрупа – 66,8% випадків), оскольчастий характер перелому (I підгрупа – 57,2% випадків, II підгрупа – 45,1% випадків), відкритий характер перелому (I підгрупа – 31,4% випадків, II підгрупа – 50,98% випадків).

Чинники, пов‘язані з лікуванням: застосування методу постійного скелетного витягу при оскольчастому характері перелому (I підгрупа – 5,7% випадків, II підгрупа – 13,7% випадків); порушення технології накісткового остеосинтезу, що призвело на нестабільності у системі “кістка-імплантат” (I підгрупа – 11,4% випадків, II підгрупа – 7,8% випадків); посттравматичний остеомієліт (підгрупа – 11,6%, II підгрупа – 23,5%).

Для проведення заключного етапу математичного аналізу та встановлення статистично значущих чинників ризику розвитку дисрегенерації із всіх можливих чинників, які було виявлено на попередньому етапі факторного аналізу, вибрано слідуючи характеристики: причина травми, вид перелому, строк після травми, вік пацієнту, локалізація травми. Проведена статистична обробка результатів факторного аналізу встановила значущість для розвитку дисрегенерації причини травми (тобто травми високої інтенсивності) (критерій Крускала-Уоллиса – χ²=0,362, Н=0,651; χ²

Вивчення показників, що зіставляють біохімічну констеляцію (сіалові кислоти, глікопротеїди та хондроїтінсульфати, активність лужної фосфатази), показало обґрунтованість виділення тільки гіпертрофічного та гіпотрофічного видів дисрегенерації, при цьому гіпертрофічний вид дисрегенерації характеризувався помірним підвищенням вмісту хондроїтінсульфатів, сіалових кислот, глікопротеїдів та активності лужної фосфатази у сироватці крові; гіпотрофічний вид – значним підвищенням вмісту сіалових кислот, підвищенням вмісту хондроїтінсульфатів, незначно підвищеним рівнем лужної фосфатази.

Було встановлено достовірність залежності зіставляючих біохімічної констеляції від розвитку дисрегенерації, строку, що пройшов після травми, та наявності супутньої патології (за критерієм Крускала-Уоллеса та коефіцієнту кореляції Спірмена).

Рентгенологічна оцінка зон дисрегенерації хворих дала змогу виділити

різні види дисрегенерації, на підставі особливостей, що виявлялися.

При цьому перелом, що уповільнено зростається характеризувався відсутністю ознак як мозолеутворення, так і формування склерозуючих пластинок, котрі запаюють кістково-мозковий канал на кінцях фрагментів.

Гіпертрофічний вид дисрегенерації – утворення значної мозолі, яка не забезпечувала повного з‘єднання кінців фрагментів, погана візуалізація лінії перелому, слабо виражені дистрофічні зміни кінців фрагментів.

Оліготрофічний вид – відсутність ознак формування мозолі, хороша візуалізація лінії перелому, незначно виражені дистрофічні зміни кінців фрагментів (остеосклероз або остеопороз, зміна форми кінців фрагментів)

Гіпотрофічний вид – повна відсутність ознак мозолеутворення, хороша візуалізація лінії перелому; формування, внаслідок крайового остеолізу, дефекту між кінцями фрагментів; значно виражені дистрофічні зміни кінців фрагментів (остеосклероз, остеопороз).

Дисрегенерація с дефектом кісткової тканини – відсутність фрагменту діафізу (як внаслідок первинної травми, так і після резекції), кінці фрагментів атрофічні.

На підставі даних рентгенологічного обстеження хворі I та II підгруп розділені з урахуванням класифікації Rosen‘а (1993) (табл.).

Аналіз рентгенологічної картини зони дисрегенерації виявив присутність локального остеопорозу фрагментів серед пацієнтів I підгрупи у 74,3% випадків, а серед пацієнтів II підгрупи – у 49,0% випадків.

Найбільш значні порушення було визначено при гіпотрофічному виді дисрегенерації, при наявності кісткового дефекту, після довгострокової відсутності функціонального навантаження сегменту.

Аналіз рентгенологічної картини зони дисрегенерації виявив присутність локального остеопорозу фрагментів серед пацієнтів I підгрупи у 74,3% випадків, а серед пацієнтів II підгрупи – у 49,0% випадків.

Таблиця.

Розподіл хворих в залежності від видів дисрегенерації

Найбільш значні порушення було визначено при гіпотрофічному виді дисрегенерації, при наявності кісткового дефекту, після довгострокової відсутності функціонального навантаження сегменту.

Морфологічна оцінка біопсійного матеріалу із зони дисрегенерації дозволила підтвердити правомочність виділення різних видів дисрегенерації. При цьому були встановлені такі характерні ознаки:

переломи, що уповільнено зрощуються – значна тенденція до перестроювання кісткових уламків, однак поля остеогенезу формувалися лише поблизу кісткових фрагментів;

гіпертрофічний вид дисрегенерації – розширення областей остеогенезу, що перемежаються з простяжними участками колагенволокністої тканини, при цьому виявлявся високий ступінь кісткоутворення в кісткових уламках;

оліготрофічний вид дисрегенерації – формування великих зон хондроїду та зниження остеогенних потенцій, що проявляється утворенням колагенволокністої тканини;

гіпотрофічний вид дисрегенерації – в регенераті переважно колагенволокніста тканина різного ступеня зрілості, поля остеогенезу відсутні.

Біохімічна оцінка составу неорганічного матрикса регенерату показала підвищення при будь-якому виді дисрегенерації синтезу вуглеводвміщуючих компонентів (оцінено по гексозамінам), що вказує на формування тканини неостеогенного характеру (колагенволокністої та хрящової) та зниження синтезу колагенових та неколагенових білків (по рівню вмісту оксипроліну та тирозину). Вказані зміни свідчили про розвиток дисрегенерації. Однією з головних характерних рис гіпотрофічного виду дисрегенерации було значне зниження як біосинтезу колагену, так і утворення колагенових фібрил.