91220 (Диференційований підхід до вибору медикаментозної терапії посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою), страница 3

Було встановлено, що максимальна частота виявлення підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози була на 9-й день незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту.

На користь більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б свідчить достовірне підвищення у них титру антитіл в порівнянні з підгрупою №2б.

Дані щодо ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту у пацієнтів підгруп №1б та №2б підтвердилися результатами вивчення у них клініко-лабораторних показників і їх зіставленням з динамікою титру антитіл.

При аналізі стану кишкової перистальтики у постраждалих підгрупи №1б ознаки парезу зберігалися протягом першого тижня. Наркотичні анальгетики та тривала перидуральна блокада були вимушено застосовані у 60% хворих контрольної групи, що свідчить на користь позитивного впливу комбінованого вегетативного блоку на стан пацієнтів з травмою підшлункової залози при політравмі.

При вивченні б-амілаземії у потерпілих з посттравматичним панкреатитом максимальні її цифри визначалися протягом першої доби після травми. Було доведено, що для більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищення активності б-амілази в крові в 2-3 рази від своїх початкових значень. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б середні значення даного фермента в крові були достовірно (р<0,001) вищими порівняно з підгрупою №1а протягом усього періоду дослідження. Вони перевищували верхню межу норми більш ніж вдвічі упродовж перших 5 діб післяопераційного періоду і зменшувалися до її рівня на 21-ий день лікування. В основній групі було відмічено аналогічну закономірність. При цьому зниження рівня б-амілаземії у хворих підгрупи №2б до нормальних цифр відбулося до кінця першого тижня перебування в стаціонарі.

При аналізі рівня загального білка в крові у всіх обстежених в перші 5 днів перебування в стаціонарі статистично значущих відмінностей його цифр виявлено не було. При цьому на фоні розвитку посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б від початку другого тижня лікування відмічалася стійка гіпопротеїнемія. Рівень загального білка в крові цих пацієнтів був достовірно (р<0,05) нижчим в порівнянні з підгрупою №2б протягом усього періоду дослідження.

При аналізі активності аланінової трансамінази максимальні її цифри були виявлені у всіх обстежуваних в перші 24 години від моменту надходження, причому у потерпілих з неускладненою травмою підшлункової залози її значення перевищували верхню межу норми не менш ніж в 1,5, а при розвитку посттравматичного панкреатиту – не менш ніж в 2,5 рази. Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є зменшення від максимальних значень рівня даного фермента до 3-ої доби з подальшим його підвищенням на 5-ий день не менш ніж в 3-4 рази. При більш легкому перебігу даного ускладнення цей показник повільно знижується протягом всього періоду лікування. В контрольній групі у потерпілих підгрупи №1б до 5-го дня перебування в стаціонарі було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення активності даного фермента в порівнянні з підгрупою №1а, де вона до цього моменту вже знаходилася в межах норми. Надалі дана тенденція достовірно зберігалася протягом всього періоду обстеження. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б статистично значущі відмінності активності аланінової трансамінази в порівнянні з підгрупою №2а були виявлені тільки на 21-у добу лікування. Це підтверджує більш виражені ознаки поліорганної дисфункції у постраждалих контрольної групи.

Проведений у пацієнтів обох груп аналіз вмісту тригліцеридів в крові виявив статистично значущу його залежність від стану панкреатичної паренхіми тільки в підгрупах №2б і №1б. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення рівня тригліцеридемії по відношенню до пацієнтів підгрупи №1а. При цьому до 9-ої доби його цифри повільно збільшувалися з наступним поступовим зниженням. В основній групі була визначена аналогічна динаміка. На фоні ускладненої травми підшлункової залози у потерпілих підгрупи №1б протягом усього періоду дослідження було виявлено достовірне (р<0,05) збільшення ступеня вираженості тригліцеридемії в порівнянні з підгрупою №2б.

Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є підвищення вмісту тригліцеридів на 21-ий день лікування свого початкового рівня не менш ніж удвічі, і чим вище, тим тяжчий перебіг має дане ускладнення. При більш легкому його перебігу характерним є досягнення на фоні зростання сироваткової концентрації тригліцеридів свого піку на 7-у-9-у добу з подальшим її зниженням.

При аналізі рівня глікемії у всіх обстежуваних було виявлено її підвищення протягом перших 2-х днів після травми.

В контрольній групі у хворих підгрупи №1б глікемія перевищувала свої фізіологічні значення протягом усього періоду дослідження (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих контрольної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

Середня кількість інсуліну, введена цим хворим з 1-ї по 3-тю добу становила близько 60 ОД, надалі поступово знижуючись по мірі заміщення парентеральних вуглеводів ентеральними. Це підкреслює негативний вплив розчинів глюкози в перші три доби на лікувально-діагностичний процес у пацієнтів з травмою підшлункової залози і правильність підходу до вибору джерела екзогенних вуглеводів у складі інтенсивної терапії хворих основної групи. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б концентрація глюкози в крові почала нормалізовуватися, починаючи з другого тижня (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих основної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

Необхідність в екзогенному введенні інсуліну в перші три доби виникла лише у декілька хворих по 10 ОД інсуліну. Надалі при приєднанні до складу інтенсивної терапії розчинів глюкози він вводився за відомою схемою, не впливаючи при цьому на динаміку рівня інсулінемії.

Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 – 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих. При більш легкому перебігу даного ускладнення характерним є нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 – 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів.

Аналіз показників кількості лейкоцитів та лімфоцитів виявив у хворих обох груп наявність лейкоцитозу та відносної лімфопенії протягом усього періоду дослідження, що вказує на пригнічення неспецифічної імунореактивності організму. Виявлена нами динаміка титру антипанкреатичних антитіл на тлі такої імунологічної відповіді у постраждалих обох груп підкреслює значимість цього показника у діагностиці посттравматичного панкреатиту.

Ефективність впроваджених нами компонентів інтенсивної терапії доведена зменшенням частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% на тлі зниження ступеня тяжкості його перебігу, що підтверджується зменшенням кількості ускладнень і летальності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення методів інтенсивної терапії.

1. Травма підшлункової залози найчастіше, у 70,5% випадків, зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному (31,8%) варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки (45,3%) і селезінки (42,5%) і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим (93,2%) її варіантом є забій органу, який у більшості випадків є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.

2. Одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту є показник титру антипанкреатичних антитіл. У всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після отримання травми підшлункової залози значущої наявності антипанкреатичних антитіл у крові не виявляється. У потерпілих, у яких, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, титр антитіл досягає 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби. Максимальна частота підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози виявляється на 9-й день лікування незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту

3. При розвитку посттравматичного панкреатиту легкого ступеня тяжкості збільшення титру антитіл у крові в 1,5-2 рази від верхньої межі норми реєструється на 7-му, досягає свого піку на 9-у добу з подальшою тенденцією до зменшення. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,58 нг/мл. При тяжкому перебігу даного ускладнення вже на 5-ий день титр антитіл перевищує початкові значення, зростає у 2,5-3,5 рази від верхньої межі норми на 9-у-14-у добу, поволі знижуючись до 21-го дня лікування. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,71 нг/мл.

4. Найбільш інформативними діагностичними маркерами ідентифікації тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту є рівень тригліцеридемії, б-амілаземії, глікемії, інсулінемії, активність аланінової трансамінази. Для легкого ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту характерним є: зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до норми, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня, нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 – 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів, лейкоцитоз до 14 х 10⁹/л на 3-ю добу з подальшим зменшенням.

Для тяжкого посттравматичного панкреатиту характерним є: зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до значень, що перевищують норму удвічі, перевищення тригліцеридемії свого початкового рівня не менш ніж удвічі, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня до 3-ої доби і підвищенням на 5-ий день в 3-4 рази, підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 – 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих, лейкоцитоз більше 16 х 10⁹/л до 5-го дня лікування.

5. Запропонована схема інтенсивної терапії дозволила обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну.

6. Перевага запропонованої схеми інтенсивної терапії полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виявленні інтраопераційно травми підшлункової залози необхідно:

- зі складу інфузійних середовищ в перші три доби виключити розчини глюкози. Як альтернативу екзогенному джерелу вуглеводів призначати ксилітолвмісний розчин „Ксилат”в дозуванні 10-15 мл/кг за добу;

- застосовувати методику комбінованого вегетативного блоку, яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Волкова Ю. В. Причины возникновения посттравматического панкреатита у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. - № 1(д). – С. 76-78.

2. Волкова Ю.В. Особенности клинико-лабораторной картины посттравматического панкреатита легкой степени и тяжелых его форм // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2007. – Том 8, №4. – С. 43-45.

3. Волкова Ю.В. Роль показників вуглеводного обміну у постраждалих із травмою підшлункової залози при політравмі в ідентифікації тяжкості посттравматичного панкреатиту // Врачебная практика. – 2007. - №6 (60). – С. 69-73.

4. Волкова Ю.В. Пролонгированная перидуральная блокада как структурный элемент интенсивной терапии посттравматического панкреатита // Международный медицинский журнал. – 2007. – Т 13, №4. – С. 97-99.

5. А. Хижняк, А. Ю. Павленко, Д. В. Сафронов, Ю. В. Волкова. Методика комбинированной вегетативной блокады у больных с повреждением поджелудочной железы в клинике политравмы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. - № 2(д). – С. 237-239.

Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено результати дослідження.

6. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, А. Ю. Павленко, М. В. Лизогуб. Оптимізація тактики лікування хворих із закритою абдомінальною травмою // Одеський медичний журнал. – 2004. - № 4(84). – С. 83-86.

Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробка отриманих результатів, сформульовані висновки.

7. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, Е. Л. Борисова. Новый подход к интенсивной терапии травмы поджелудочной железы и посттравматического панкреатита при политравме // Харківська хірургічна школа. – 2007. - № 1(24). – С. 77-81.

Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження.

8. Волкова Ю.В. Роль вегетативного блока при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 52-53.

9. Волкова Ю.В. Особенности интенсивной терапии при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 51-52.

10. Хижняк А. А., Волкова Ю. В., Бережной С. Е. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с политравмой: место современных многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Сорбилакт, Ксилат) в медицине критических состояний (неотложная хирургия, педиатрия, нейрохирургия, парентеральное питание): методические рекомендации / В. И. Черний, И. П. Шлапак, А. А. Хижняк и др. – Киев, 2006. – 42 с.

Дисертантом особисто написаний розділ щодо лікування посттравматичного панкреатиту.

11. Пат. 68300 UA, МПК А61, К 31/00. Спосіб лікування хворих з посттравматичним панкреатитом / заявник і патентовласник Харківський державний медичний університет. – №20031210913; заявл. 02.12.03 ; опубл. 15.07.04.

АНОТАЦІЯ

Волкова Ю.В. Диференційований підхід до вибору медикаментозної терапії посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування посттравматичного панкреатиту у хворих при політравмі. Проаналізовано результати лікування 88 потерпілих з ушкодженням підшлункової залози. Наведені епідеміологічні особливості травми підшлункової залози, визначені основні маркери посттравматичного панкреатиту у динаміці. Доведено значимість показника титру антипанкреатичних антитіл та його роль у діагностиці посттравмаьтичного панкреатиту різного ступеня тяжкості.

Запропоновані компоненти інтенсивної терапії дозволили обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, зменшити вираженість інтоксикації в гострому періоді травматичної хвороби, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну. Їх перевага полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.

Ключові слова: підшлункова залоза, травма, панкреатит, комбінований вегетативний блок, ксиліт.

АННОТАЦИЯ

Волкова Ю.В. Дифференцированный подход к выбору медикаментозной терапии посттравматического панкреатита у пострадавших с политравмой. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения посттравматического панкреатита у больных с политравмой. Проанализированы результаты лечения 88 пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Условием отбора пациентов для исследования было отсутствие в анамнезе хронической патологии панкреато-дуодено-билиарной зоны, болезней крови, отягощенной наследственности, заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета, алкоголизма, а также использование в интенсивной терапии адреналина и препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала.

У всех пострадавших проводился сбор анамнестических данных с указанием механогенеза травмы и сроков, прошедших от момента ее получения. Также пациентам проводилось клиническое, биохимическое, статистическое и иммунологическое обследование, дополненное исследованием титра антител к ткани поджелудочной железы и уровнем эндогенного инсулина в крови.

Приведены эпидемиологические особенности травмы поджелудочной железы. Согласно нашим исследованиям, наиболее часто она встречается после дорожно-транспортных происшествий у мужчин при торако-абдоминальном варианте политравмы, сочетается с повреждениями печени и селезенки и в большинстве случаев приходится на максимальный уровень панкреатической секреции. Наиболее часто встречающимся вариантом повреждения поджелудочной железы является ушиб органа, который в большинстве случаев приводит к возникновению посттравматического панкреатита, развивающегося у 39,3-59,4% пострадавших.

Результатами наших исследований были определены основные маркеры посттравматического панкреатита в динамике. Определена роль показателя титра антипанкреатических антител диагностике посттравматического панкреатита различной степени тяжести. Для легкой степени тяжести посттравматического панкреатита характерным является нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника на протяжении 3-х суток, уменьшение активности б-амилазы в крови в первую неделю до нормы, максимальные цифры аланиновой трансаминазы в первые 24 часа с последующим снижением ее уровня, нормализация уровня гликемиии с 14-х суток, уровень инсулинемии 2,7 – 23,09 мкМЕ/мл с необходимостью введения инсулина из вне у отдельных пациентов, лейкоцитоз до 14∙109/^л к 3-м суткам с последующим снижением.

Для тяжелой степени посттравматического панкреатита характерным является нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника весь ранний период травматической болезни, снижение активности б-амилазы в крови в первую неделю до значений, превышающих норму вдвое, максимальные цифры аланиновой трансаминазы в первые 24 часа с последующим снижением ее уровня к 3-м суткам и повышением на 5-й день в 3-4 раза, повышенный уровень гликемии в течение 21-го дня, разброс показателя инсулинемии в пределах 8,47 – 60 мкМЕ/мл с необходимостью введения инсулина из вне у 25-50% пациентов, лейкоцитоз более 16∙109/л до 5-х суток.

Разработаны компоненты интенсивной профилактики и лечения посттравматического панкреатита. Обусловлены необходимость исключения из состава инфузионных сред в первые трое суток растворов глюкозы и как альтернативу экзогенного источника углеводов назначение “Ксилата” в дозировке 10-15 мл/кг, а также применение методики комбинированного вегетативного блока. Данные компоненты интенсивной терапии позволили снизить частоту возникновения посттравматического панкреатита на 20,1%, тяжесть его течения, достичь оптимального обезболивания в послеоперационном периоде, добиться ранней активации кишечной перистальтики, полностью исключить использование наркотических анальгетиков, уменьшить выраженность интоксикации в остром периоде травматической болезни, ограничить степень вовлечения поврежденной ткани поджелудочной железы в патологический процесс, отличать стрессовую гликемию от панкреатогенной, уменьшить экзогенное введение инсулина.

Ключевые слова: поджелудочная железа, травма, панкреатит, комбинированный вегетативный блок, ксилит.

SUMMARY

Volkova Yu.V. The differentiative approach to choice of the posttraumatic pancreatitis intensive therapy in patients with multiple trauma. – Manuscript.

Thesis for a Candidate of medical science degree on specialty 14.01.30 – anesthesiology and intensive therapy. – Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

The thesis is dedicated to the problem of diagnosing and intensive treatment of posttraumatic pancreatitis (PTP) in patients with multiple trauma. We analyzed the results of treatment of 88 patients with pancreatic trauma; we showed the epidemiological features of this type of trauma, the main markers of PTP in dynamics. The significant role of the antipancreatic antibodies analysis in diagnosing of PTP of different degree was demonstrated. The signs of the PTP of different severity were marked.

With the help of our method we have got an opportunity to decrease the frequency of PTP, its heaviness, and hypotensive complications, to obtain adequate postoperative analgesic effect without narcotics and peristaltic, to decrease the intoxication and to minimize the involving of the pancreatic tissue into the pathological process, to differentiate the stress glycemia from pancreatogenic, and to decrease the insulin injection.

Key words: pancreatic gland, trauma, pancreatitis, combined vegetative block, xylitol.