91217 (Диференційний підхід до комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок)

16

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОПОВА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.146:616.98:578.828

Диференційний підхід до комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: член кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

імені Данили Галицького МОЗ України, завідувач

кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, професор

Андрієвський Олександр Георгійович,

Одеський обласний медичний центр МОЗ України,

завідувач відділу гінекології

Захист відбудеться “ 11 ” червня 2008 р. о 14. 00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41. 600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082 м.Одеса, пров.Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082 м.Одеса, пров.Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “ 8 ” травня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Стоєва Т. В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епідемія ВІЛ/СНІДУ, яка розпочалась 25 років назад, продовжує розповсюджуватись, та ні в одній країні не вдалося досягнути повного контролю над цією інфекцією. За даними ВООЗ, ЮНЕЙДС, на кінець 2006 року інфікувались вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) 4,9 мільйонів чоловік, серед них 2 млн. жінок та 800 000 дітей. Кількість людей, які живуть із ВІЛ /СНІДом на початок 2006 року досягла 38,6 мільйонів, серед яких 18,7 млн. жінок і 3 млн. дітей. Більше 25 млн. людей померли за цей період від СНІДу. Так, з 3 млн. випадків смерті від СНІДу в 2001 році 1,1 млн. були жінки фертильного віку. Серед ВІЛ-інфікованих людей старше 15 років жінки складають від 43% до 52%. Багаторічний безсимптомний перебіг захворювання сприяє непомітному розповсюдженню ВІЛ – інфекції на протязі тривалого часу. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) вражає перед усім молоде покоління, що ставить під загрозу національну безпеку кожної країни. Більше 50% нових випадків ВІЛ у світі приходиться на вікову групу 15 – 24 роки, більш ніж 6 тисяч молодих людей інфікуються щоденно. Актуальність проблеми ВІЛ – інфекції у жінок репродуктивного віку зростає, враховуючи швидке збільшення числа ВІЛ – інфікованих серед цієї категорії населення України.

Серед чинників, що негативно впливають на стан репродуктивного здоров’я, вагоме значення мають запальні захворювання статевих шляхів, у більшості випадків викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Поширеність ІПСШ створює сприятливі умови для поширення ВІЛ-інфекції. Запальні захворювання органів репродуктивної системи несуть серйозну медичну, соціальну та демографічну небезпеку, їм належить головне місце серед причин порушення генеративної функції (Степанківська Г.К. і співавт., 1998; Венцківський Б.М. і співавт., 1999). Частота запальних захворювань статевих органів, які є найчастішою причиною безплідності, ектопічної вагітності, невиношування вагітності, перинатальної патології, незважаючи на значні досягнення у цій сфері медичної науки та практики, не має тенденції до зниження (Жилка Н. і співавт., 2001).

Розвиток запальних захворювань статевих органів відбувається на фоні порушення балансу мікрофлори піхви та цервікального каналу, що є наслідком дисбалансу захисних сил організму жінки. Відомо, що на фоні імунодефіциту, ВІЛ – інфіковані жінки частіші хворіють гінекологічними захворюваннями, ніж ВІЛ – негативні жінки. Так, Minkoff та співавтори (2002) виявили, що у 46,9% із 262 ВІЛ – інфікованих жінок, які проходили гінекологічне обстеження було діагностовано, більше одного гінекологічного захворювання. Інші дослідження проведені серед жінок, які проходили лікування в клініці для ВІЛ – інфікованих, показали, що у 83% жінок була діагностована супутня гінекологічна патологія (Frankel, 1997). У ряді досліджень показано, що у обстежених жінок може діагностуватися гінекологічна патологія, яка не зв’язана з серологічним статусом ВІЛ – інфікованої жінки, але є такі захворювання, розвитку яких сприяє ВІЛ – інфекція та пов’язана з нею імуносупресія. Також є група гінекологічних хвороб, яка має спільний епідеміологічний зв’язок з ВІЛ – інфекцією через спільні фактори ризику, такі як, небезпечна статева поведінка та вживання наркотичних речовин.

Проблеми ВІЛ – інфекції в сучасній гінекології залишаються невирішеними. Не розкриті механізми вірусної дії щодо виникнення захворювань шийки матки. Необхідною є оцінка гінекологічних захворювань, розвиток котрих зумовлює ВІЛ – інфекція та пов’язана з неї імуносупресія, а також гінекологічних хвороб, які мають спільний епідеміологічний зв’язок.

Відомо, що великий відсоток ВІЛ-інфікованих жінок мають захворювання шийки матки. При ВІЛ-інфекції кількість клітин Лангерганса в шийці матки зменшується та змінюється співвідношення CD4+/CD8+ лімфоцитів (Spinillo A., Tenti P., 2001). Особливо впливає на стан клітин Лангерганса папіломавірус людини, що погіршує їх локальний імунітет. Цервікальна дисплазія зустрічається у 15-40% ВІЛ-інфікованих жінок (Minkoff H.I, 2002). Інвазивна цервікальна карцинома відноситься до СНІД- асоційованих хвороб. Так, ВІЛ-інфіковані жінки у віці до 50 років у 19% випадків мали цервікальний рак.

Таким чином, ВІЛ-інфіковані жінки мають високий рівень запальних захворювань органів малого тазу, кандидозу, герпетичної та папіломавірусної інфекції, цервікальної дисплазії, інвазивної цервікальної карциноми. Наведене вище потрібно враховувати при обстеженні та нагляді за ВІЛ-інфікованими жінками.

Фонові запальні патологічні процеси шийки матки відносяться до факультативних передракових процесів, вони складають 15% всієї гінекологічної патології (Русакевич П.С., 2000). Несвоєчасна діагностика та неефективне лікування таких хворих призводить до трансформації патологічно змінених тканин в передракові та пухлинні процеси. Тому, пацієнтки з запальними захворюваннями органів репродуктивної системи та фоновими патологічними процесами шийки матки складають значну частину гінекологічних хворих (Коханевич Є.В. і співавт., 2000). Враховуюче той факт, що ВІЛ переважно інфікуються жінки репродуктивного віку, зростання частоти запальних захворювань шийки матки, призведе до збільшення захворюваності, розвитку онкологічних процесів та смертності серед жіночого населення репродуктивного віку, що обумовлює необхідність наукових досліджень у даному напрямку.

Таким чином, вивчення частоти запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок дозволить оптимізувати методи їх лікування, знизити рівень захворювань шийки матки, а також попередити розвиток неопластичних процесів в цієї когорти жінок.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження пов’язано з планом науково – дослідницьких тем Одеського державного медичного університету “Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умови дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199U004346).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування запальних захворювань шийки матки та профілактика їх розвитку у ВІЛ – інфікованих жінок на різних стадіях ВІЛ-хвороби.

Задачі дослідження:

1. Визначити фактори ризику та перебіг запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок.

2. Вивчити стан мікрофлори піхви та цервікального каналу при запальних захворюваннях шийки матки.

3. Оцінити стан імунної системи ВІЛ – інфікованих жінок при запальних захворюваннях шийки матки.

4. Розробити схему комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок з призначенням високоефективної антиретровірусної терапії, системного та місцевого етіопатогенетичного лікування та оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження: запальні захворювання шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок.

Предмет дослідження: частота запальних захворювань шийки матки, мікробіоценоз піхви та цервікального каналу, імунний статус ВІЛ-інфікованих жінок.

Методи дослідження: загальноклінічні, бактеріологічні, вірусологічні, морфологічні, імунологічні, молекулярно-біологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих даних. Вперше на основі комплексного обстеження було проведено порівняльний аналіз факторів ризику виникнення запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок. Вперше дана порівняльна характеристика перебігу запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок залежно від стадії ВІЛ – хвороби. Вперше був вивчений мікробіоценоз піхви та цервікального каналу у ВІЛ-інфікованих жінок при запальних захворюваннях шийки матки. У результаті дослідження сформовано концепцію патогенетичного підходу до комплексних схем лікування запальних захворювань шийки матки, а також проведена оцінка їх ефективності залежно від стадії ВІЛ – хвороби та складу мікрофлори піхви.

Практичне значення одержаних результатів: доведена необхідність дослідження мікробіценозу піхви та цервікального каналу у ВІЛ – інфікованих жінок для профілактики виникнення запальних захворювань шийки матки. Розроблений диференційний підхід до лікування захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок залежно від стадії ВІЛ – хвороби. Запропонований метод комплексного лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ - інфікованих жінок, залежно від стадії ВІЛ – хвороби, який включає корекцію порушення мікробіоценозу піхви, системної та локальної дії, а також корекцію імунної системи при прогресуванні ВІЛ – хвороби.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в обласному центрі планування сім’ї, жіночих консультаціях м. Одеси та Одеської області, обласному СНІД-центрі.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягає в проведенні інформаційного патентного пошуку, розробки карти ведення ВІЛ – інфікованої жінки. Нагляд та лікування всіх хворих на протязі даного дослідження. Здобувачу належить розробка комплексних методів лікування, статистична обробка отриманих результатів, інтерпретація одержаних даних, оформлення матеріалів для публікації, а також формулювання основних положень і висновків дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на науково – практичній конференції “Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль, 2003), на науково – практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів Одеської області (2004 – 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них 5 – у виданнях, затверджених ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 133 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 20 таблицями і 13 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 204 роботи вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Всі обстеженні нами ВІЛ - інфіковані жінки спостерігались в Одеському обласному центрі планування сім’ї та сателітній клініці протягом 2002 – 2007 років. Було обстежено 128 жінок, серед них 98 ВІЛ – інфікованих. Основну групу складали 68 ВІЛ – інфікованих жінок з запальними захворюваннями шийки матки (ЗЗШМ), у яких кількість СД4+ лімфоцитів була менше 0,4 х10⁹ /л. Групу порівняння склали 30 ВІЛ – інфікованих жінок без захворювань шийки матки з кількістю СД4+лімфоцитів більше 0,5 х10⁹ /л. До контрольної групи увійшли 30 ВІЛ – негативних, практично здорових жінок.

При обстеженні ВІЛ – інфікованих жінок особливу увагу звертали на загальний анамнез, тривалість ВІЛ – хвороби, стадію захворювання, шлях інфікування, ВІЛ – статус партнера, наявність опортуністичних інфекцій, прийом антиретровірусної терапії.

При обстеженні жінок для діагностики патології шийки матки проводили огляд шийки матки у дзеркалах, цитологічне дослідження, кольпоскопічне, бімануальне піхвове дослідження. При необхідності проводилось цілеспрямоване морфологічне дослідження біопсійного матеріалу.