91179 (Диагностика туберкулезных лимфаденитов методом пункции. Дифференциальная диагностика. Бактериологическая диагностика туберкулеза), страница 2

Макроскопически материал, получаемый при пункции, имеет далеко не одинаковый характер. Так, пунктаты дермоидных опухолей чаще всего представляют собой грязноватого цвета жидкость, легко поступающую в шприц, реже — кашицеобразную массу, напоминающую субстрат туберкулезных лимфатических узлов в случае их казеозного перерождения. Смешанные и простые железистые опухоли характеризуются наличием обильного кровянистого субстрата.

Первое, что привлекает внимание при исследовании аденом (рис. 54), это — наличие небольших групп одинаковой величины клеток с овальными ядрами, расположенными в общем синцитии, иногда сохраняющих структуру железистой ткани с характерным дольчатым строением (рис. 55). Хроматиновая сеть характеризуется плотной равномерной структурой и отсутствием нуклеол. Протоплазма бледноголубая. В мазках так называемых смешанных доброкачественных опухолей клетки аденоидной ткани располагаются среди тонких волокон соединительной ткани, окрашивающихся эозином е розовый цвет (рис. 56). Пунктаты дермоидных кист состоят из клеток плоского эпителия в различных стадиях ороговевания (рис. 57), кристаллов холестерина, а иногда (вероятно, в случаях начинающегося нагноения кисты) и нейтрофилов.

Помимо указанных выше заболеваний, цитологический метод исследования пунктатов дает возможность также диференцировать процессы, связанные с заболеванием кроветворных органов, воспалительные гиперплазии лимфатических узлов неспецифического характера — сифилис и актиномикоз. В постановке диагноза актиномикоза решающую роль играет исследование нативного препарата из лимфатических узлов, в котором можно обнаружить друзы актиномикоза.

Таким образом, цитологический метод исследования пунктатов позволяет четко диференцировать основные заболевания лимфатических узлов и в ряде случаев является решающим в диагностике патологического прοцесса.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Для обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале в основном пользуются бактериоскопическим и бактериологическим методами. Так как первый наиболее прост и доступен, его преимущественно и используют, несмотря на недостаточную чувствительность.

Бактериологический способ менее доступен и требует гораздо больше времени (от 7 дней до нескольких месяцев), тем не менее он применяется при диагностических исследованиях, поскольку имеет подчас решающее значение в постановке правильного диагноза, например, при диференциации непатогенных кислотоупорных сапрофитов от туберкулезных микобактерий.

К бактериологическому исследованию обычно прибегают в случаях, когда бактериоскопический метод, включая и накопление микробов с помощью флотации, дает отрицательные результаты. Бактериологический способ исследования патологического материала распадается на следующие этапы: а) выделение чистой культуры микобактерий туберкулеза; б) дифференциация ее от кислотоупорных сапрофитов; в) биологический метод исследования (определение вирулентности).

Выделение чистой культуры микобактерий туберкулеза осуществляют посевом исследуемого материала на питательные среды. Следует при этом иметь в виду, что мокрота, кал и т. п., наряду с туберкулезными микобактериями, содержат множество других микробов, способных быстро размножаться и подавлять рост возбудителя туберкулеза. Поэтому туберкулезный материал до бактериологического исследования следует освободить от сопутствующей микрофлоры. Для этого пользуются двумя приемами. С одной стороны, нестерильный патологический материал предварительно (до посева) обрабатывают 3—15% раствором серной кислоты с целью уничтожения посторонних микробов, а с другой — делают посевы на яичные среды (Петраньяни, Любенау-Гона, Левенштейна), содержащие краски, задерживающие рост посторонних микроорганизмов, но не препятствующие размножению туберкулезных микобактерий. Выделенная на яичной среде культура в дальнейшем может сохраняться на других средах. Посевы держат в термостате при 37—38° и наблюдают за появлением роста в течение 2—3 месяцев, отмечая время появления первых признаков роста. Из выросших колоний делают окрашенные мазки и проверяют кислото- и спиртоустойчивость микробов. Атипичные колонии (пигментные, гладкие, быстро растущие, легко образующие суспензию) отвивают на среды для дальнейшего изучения.

При отсутствии роста в течение 8—10 недель берут соскоб с поверхности среды и микроскопией устанавливают наличие или отсутствие микророста. В положительных случаях приготовляют взвесь из соскоба и инъицируют ее морским свинкам для определения вирулентности.

Выделение чистой культуры из того или иного патологического материала имеет свои особенности главным образом в части предварительной обработки с целью подавления жизнедеятельности сопутствующей микрофлоры. В соответствии с этим приводим описание, обработки каждого патологического материала в отдельности.

Мокрота. Наиболее распространенным методом обработки материала на туберкулез является метод Гона. При этом методе мокроту собирают в стерильные баночки в утренние часы или в течение суток. Выбирают из нее гнойные частицы. Последние исследуют в окрашенных по Цилю и Граму мазках. Затем берут около 3 мл мокроты (с гнойными комочками), добавляют 6 мл 6—10% раствора серной кислоты, энергично в течение 10 минут встряхивают до полной гемогенизации, потом центрифугируют в стерильной центрифужной пробирке, жидкость сливают, а осадок сеют на яичные среды. Действие серной кислоты (с момента добавления до момента посева, включая и время центрифугирования) должно длиться 20 минут.

Метод Мазура. В ряд широких пробирок наливают по 3 мл 2—3% раствора серной кислоты. Затем, поместив в пробирки гнойные комочки мокроты, гомогенизируют их, умеренно сильно ударяя нижними частями пробирок об упругие поверхности (ладонь, предплечье, сложенное на столе полотенце) в течение 3 минут. При этом над эмульсией мокроты образуется толстый слой пены, содержащий смесь жизнеспособных туберкулезных микобактерий и убитых посторонних микробов. Часть такой пены сеют на яичную среду.

Обработка гортанного мазка. У детей и лиц, не выделяющих мокроты, микобактерий туберкулеза часто можно обнаружить в слизи из гортани. Последнюю снимают ватным тампоном, накрученным на нарезки слегка изогнутого металлического зонда длиной 20 см и толщиной 1 мм. До употребления зонд с тампоном заворачивают в бумагу и стерилизуют обычным способом. Прежде чем взять мазок, больному предлагают покашлять и под контролем гортанного зеркала тампоном снимают слизь с гортани. Затем тампон, снятый с зонда, помещают в пробирку г 5 мл 6% раствора серной кислоты, сильно в течение 5 минут встряхивают, после чего тампон удаляют стерильным пинцетом, предварительно отжав из него жидкость в пробирку. Содержимое пробирки центрифугируют и осадок сеют на яичные среды.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка рекомендуют исследовать у детей, которые, как правило, не умеют отплевывать мокроту и обычно проглатывают ее, а также у взрослых, не выделяющих мокроту или выделяющих ее в незначительном количестве. В подобных случаях промывание желудка и бактериологическое исследование осадка из этих вод оказывается наиболее чувствительным методом обнаружения возбудителя туберкулеза.

Промывные воды получают с помощью желудочного зонда у больных, которым утром натощак дают выпить стакан кипяченой воды. Вытекающую через зонд жидкость собирают в стерильную посуду. Эти воды нейтрализуют 20% раствором двууглекислой соды до нейтральной по лакмусу реакции, отстаивают 1—2 часа (или центрифугируют) и исследуют гнойные частицы осадка так же, как мокроту.

Обработку и посев промывных вод не следует откладывать, так как через 6 часов после взятия материала жизнеспособность туберкулезных бактерий под влиянием желудочного сока заметно ослабевает.

Кал. Кал растирают в стерильной ступке с дестиллированной водой (5 г кала -f- 10 мл воды) и оставляют в покое на 30 минут. За это время крупные частицы оседают на дно. Образовавшуюся на поверхности пленку снимают стерильной ложкой, которую смывают в пробирку 10 мл 4% раствора едкого натра и выдерживают 3 часа в термостате при периодическом встряхивании. После этого взвесь центрифугируют, осадок нейтрализуют по лакмусу несколькими каплями 8—10% раствора соляной кислоты и сеют на яичные среды.

Моча. При исследовании мочи следует помнить, что микобактерий туберкулеза в ней бывает мало. Обычно берут утреннюю мочу, а иногда и суточную. Для концентрации микробов в небольшом объеме пользуются центрифугированием со скоростью 3 000—6 000 об/мин всей порции мочи. Осадок сливают в одну пробирку и исследуют бактериоскопически. При отсутствии посторонних микробов сеют без предварительной обработки серной кислотой.

В противном случае добавляют к осадку двойной объем 6% раствора серной кислоты, перемешивают, центрифугируют и сеют полученный осадок на яичные среды (обработка кислотой, включая процедуру центрифугирования, продолжается 20 минут).

Гной, экссудат, спинномозговую жидкость центрифугируют и осадок, не содержащий посторонних микробов, сеют на среды. Если материал не стерилен, осадок обрабатывают так же, как мокроту.

Обработка кусочков органов. Кусочки органов или желез измельчают в стерильной ступке сначала ножницами, а потом пестиком до кашицеобразной консистенции, добавляют 5 мл 6—10% раствора серной кислоты. Продолжая действовать пестиком, превращают всю массу в суспензию. Последнюю центрифугируют и сеют на яичные среды. Процесс обработки кислотой, включая процедуру центрифугирования, должен длиться 20 минут.

Обработка крови. К 5 мл стерильно взятой крови добавляют 3 мл 10% раствора лимоннокислого натрия, тщательно перемешивают встряхиванием и оставляют на 2—3 часа для получения осадка (или центрифугируют). Плазму отсасывают стерильной пипеткой, осадок переносят в колбу с 40—50 мл дестиллированной воды, осторожно перемешивают круговыми движениями колбы, затем переливают в центрифужные пробирки, центрифугируют 5—10 минут при 3 000 об/мин. Осадок при центрифугировании промывают дестиллированной водой, смешивают его с 1 мл 5% раствора серной кислоты, встряхивают в течение 3 минут, добавляют 5 мл стерильной дестиллированной воды и снова центрифугируют. После этого осадок взмучивают в 1 мл физиологического раствора и стерильной пипеткой сеют на питательную среду.

Молоко. Для бактериологического исследования берут свежее молоко в количестве 30 мл. Его центрифугируют в течение 15—20 минут при 3 000 об/мин. Осадок сеют на питательную среду после предварительной обработки серной кислотой.

Использованная литература:

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.