91173 (Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий), страница 3

Приведеные в таблице критерии могут быть использованы как правило при достаточно отчетливой локации места стеноза, что не всегда возможно. В затруднительных случаях, когда окклюзирующие поражения ВСА в экстракраниальном отделе убедительно не диагносцируются,а так же для установления источника коллатерального кровоснабжения ВСА, необходимо оценить кровоток в надблоковой артерии. Для этого применяют карандашный датчик с частотой 8 Мгц, который располагают в медиальном углу глазницы. Исследование проводят в режиме ультразвуковой допплерографии (“слепого” допплера). Однако, можно использовать и цветное дуплексное сканирование. Для этого применяют любой высокочастотный датчик (7-10 Мгц) по возможности с малой апертурой. Лоцируют надблоковую артерию или дистальные сегменты и ветви глазничной артерии. В норме для надблоковой артерии, которая является ветвью глазничной артерии, характерен антеградный кровоток, направленный из черепа наружу, т.е. к датчику.

При антеградном направлении кровотока по надблоковой артерии одновременная компрессия ветвей одноименной наружной сонной артерии (поверхностной височной - кпереди от ушной раковины под височно-нижнечелюстным суставом и лицевой артерии - вблизи угла нижней челюсти) не приводит к изменению направления кровотока по надблоковой артерии, кровоток либо не меняется, либо немного усиливается.

При окклюзии ВСА, в случае если коллатеральное кровообращение в ее бассейне преимущественно осуществляется через ветви одноименной НСА, по надблоковой артерии будет регистрироваться ретроградный кровоток (направленный внутрь черепа). Заключение о ретроградном кровотоке по надблоковой артерии подтверждают путем компрессии ветвей НСА. Если при этом скорость кровотока в надблоковой артерии существенно снижается, вплоть до нуля, вывод о его ретроградном направлении правильный.

В случае гемодинамически значимого стеноза ВСА, компрессия ветвей одноименной НСА может сопровождаться изменением направления потока по надблоковой артерии с ретроградного на антеградное.

Однако, окклюзия ВСА может сопровождаться антеградным направлением кровотока по надблоковой артерии, если коллатеральное кровообращение осуществляется преимущественно из бассейна контрлатеральной сонной артерии, или из вертебро-базилярного бассейна. На заполнение ветвей глазной артерии из бассейна противоположной ВСА указывает отсутствие существенной реакции кровотока по надблоковой артерии при компрессии одноименной ОСА и его существенное снижение, а так же изменение направления при компрессии контрлатеральной ОСА. Если кровоток по надблоковой артерии не изменяется при компрессии обеих ОСА, это свидетельствует о возможном коллатеральном кровотоке из вертебро-базилярного бассейна.

При гемодинамически значимом стенозе ВСА, если экстракраниальный коллатеральный кровоток не имеет большого вклада в кровоснижении ветвей ВСА, компрессия ипсилатеральной ОСА как правило сопровождается существенным снижением скорости кровотока в надблоковой артерии, вследствии резкого ограничения притока из бассейна сонной артерии.

Помимо атеросклероза важнейшей причиной стенозирования брахиоцефальных артерий является неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Это системное сосудистое заболевание аллегрически воспалительного генеза, поражающее аорту и ее ветви. В отличии от атеросклероза, который поражает преимущественно пожилых мужчин, аорто-артериит значительно чаще встречается у молодых женщин (Покровский А.В.,1992). Типичная локализация неспецифического аорто-артериита- подключичные, почечные, сонные артерии, проксимальный сегмент брюшной аорты.

Ультразвуковая картина неспецифического аорто-артериита при гемодинамически значимом поражении имеет сходную картину с атеросклеротическими стенозами Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится в основном клинически.

При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для ориентировки в гемодинамическом “ущербе” кровоснабжению мозга полезным может быть расчет величины суммарного стеноза (С.Э.Лемок и др., 1995). С этой целью используется формула Спенсера:

Суммарный стеноз =  А/3 +  В/6, где  А - сумма стенозов сонных артерий,  В - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах.

Окклюзирующие поражения подключичной артерии и брахиоцефалыюго ствола.

а. Допплерографические критерии

Окклюзия подключичной артерии

Критерии диагностики окклюзии подключичной артерии разнятся в зависимости от уровня поражения. Если патологический процесс (атеросклероз и реже аорто-артериит) локализован во II или III сегментах ПКА, то в артериях ниже уровня поражения ПКА регистрируется кровоток с коллатеральными характеристиками спектра. При измерении артериального давления на руках с обеих сторон имеется градиент давления (20-25 мм.рт.ст.).

Поражение ПКА в I сегменте (проксимальнее отхождения ПА) вызывает реверсию кровотока в ПА с заполнением через нее дистальных отделов ПКА и ее ветвей вследствие изменения градиента артериального давления. Это состояние получило название ^иподключично-позвоночного обкрадывания". Для диагностики в этом случае применяется проба "реактивной гиперемии"

Окклюзия подключичной артерии во II - III сегментах

• коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии

• - антеградный кровоток по позвоночной артерии

• - отрицательная проба реактивной гиперэмии

Гемодинамически значимый стеноз во II - III сегментах подключичной артерии

• магистрально - измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии

• - антеградный кровоток по позвоночной артерии

• - отрицательная проба реактивной гиперэмии

Окклюзия I сегмента подключичной артерии - полный синдром позвоночно - подключичного обкрадывания (полный стил - синдром)

- коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии
- ретроградный кровоток по позвоночной артерии (рис.4-4)
- положительная проба реактивной гиперэмии (рис.6-25).

Стеноз I сегмента подключичной артерии - переходный синдром позвоночно - подключичного обкрадывания (переходной стил - синдром)

- магистрально - измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии
- кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3 (рис.6-26).
- при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию

Окклюзия брахиоцефального ствола

Чаще всего сопровождается развитием синдрома позвоночно - подключичного обкрадывания, который сочетается с сонно - подключичным обкрадыванием или с возвратом крови в ОСА.

Стил - синдром с сонно - подключичным обкрадыванием

• коллатеральный кровоток по подключичной артерии
  - ретроградный кровоток по ОСА

• - ретроградный кровоток по ПА

• - положительная проба реактивной гиперэмии

Стил - синдром с возвратом крови в ОСА

• коллатеральный кровоток по подключичной артерии
  - ложно - антеградный кровоток по ОСА. В момент декомпрессии регистрируется смещение допплеровской кривой ниже изолинии
  -ретроградный кровоток по ПА

• - положительная проба реактивной гиперэмии

Окклюзия брахиоцефального ствола

Брахиоцефальный ствол - короткая артерия, отходящая от дуги аорты справа, которая делится на правые общую сонную и подключичную артерию. От последней отходит правая позвоночная артерия. Своеобразное строение брахиоцефального ствола определяет особенности диагностики поражения его ветвей.

Периорбитальная допплерография

Кровоток в надблоковой артерии может носить как антеградный, так и ретроградный характер, а также может отсутствовать в зависимости от преобладания того или иного вида коллатерального кровообращения).

Каротидная допплерография

Кровоток в общей сонной артерии может отсутствовать (при окклюзии ОСА), но нередко кровоток в ОСА сохранен и может быть как антеградным, так и ретроградным в зависимости от наличия того или иного феномена коллатерального кровообращения, характерных только для окклюзии брахиоцефального ствола. К ним относятся синдром каротидно-подключичного и синдром позвоночно-подключичного обкрадываний с возвратом в общую сонную артерию, диагностика которых с помощью ультразвуковой допплерографии достоверно свидетельствует об окклюзии БЦС.

Синдром каротидно-подключичного обкрадывания возникает при окклюзии брахиоцефаль-ного ствола при условии интактного устья общей сонной артерии. Снижение артериального дав-ления в устье ОСА приводит к инверсии антеградного кровотока в этой артерии на ретроградный с заполнением через ОСА подключичной артерии и ее ветвей. Одновременно с этим возникает и правосторонний синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию возникает при наличии проходимых устьев позвоночной и общей сонной артерий. Развитие это-го сложного гемодинамического феномена возникает при недостаточности коллатерального кровообращения через передние отделы виллизиева круга, когда артериальное давление в устье правой ОСА выше, чем в ее дистальном сегменте и в ее ветвях (ВСА и НСА). В этой ситуации поток крови из позвоночной артерии разделяется, заполняя русло ПКА, и возвращается в общую сонную артерию (отсюда название этого синдрома).

Диагностика этих феноменов состоит первоначально в достоверном определении фонового направления кровотока в ОСА и изменения величины кровотока при проведении пробы реактивной гиперемии. При создании давления в манжете и резкой декомпрессией возникает эффект "экспресс сброса" с усилением либо ретроградного кровотока по ОСА (при синдроме каротидно-подключичного обкрадывания), либо усилением антеградного кровотока (при синдроме позво-ночно-подключичного обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию), что достаточно легко регистрируется при каротидной допплерографии ОСА. Диагностика "сопутствующего" позвоночно-подключичного обкрадывания проводится точно так же, как и при изолированной окклюзии ПКА.

Транскраниальная допплерофафия

В гемодинамическом аспекте окклюзия брахиоцефального ствола фактически не отличается от окклюзии ОСА, вследствие этого критерии коллатерального кровообращения в бассейне внут-ренней сонной артерии такие же - возможна регистрация коллатерального перетока по ПСА или ЗСА .

б. Показания к хирургическому лечению

Окклюзия подключичной артерии в первом сегменте при сохранении проходимости позвоночной артерии приводит к развитию позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания . Этот синдром может сопровождается ишемией руки той или иной степени выраженности в зависимости от развития коллатералей. Другим проявлением синдрома позвоночно- подключичного об-крадывания является развитие клиники вертебрально-базилярной недостаточности.

Диагностика окклюзии подключичной артерии методом ультразвуковой допплерографии до-стигает 97-97%.

При окклюзии ПКА в I сегменте чаще всего выполняются экстраторакальные реконструкции - резекция и имплантация ПКА в ОСА (рис. 60). При сопутствующем поражении ОСА , когда им-плантация в нее невозможна, но при наличии явных клинических показаний, возможно выпол-нение интраторакальной операции — аорто-подключичного протезирования (рис. 61).

Показания к хирургическому лечению устанавливаются при наличии обоих синдромов или од-ного из них. При асимптомном течении окклюзии подключичной артерии оперативное лечение не показано, даже при допплеро-ангиографическом подтверждении позвоночно-подключичного обкрадывания

обк Окклюзия брахиоцефального ствола

Выраженный стеноз или окклюзия БЦС приводят к развитию сосудисто-мозговой недостаточ-ности вследствие двух причин.

Окклюзия БЦС является одной из классических моделей гемодинамического механизма развития ишемии головного мозга как вследствие хронической редукиии мозгового кровотока , так и в связи с возникновением синдромов обкрадывания - каротидно-подключичного, позвоночно-под-ключичного и позвоночно- подключичного с возвратом в обшую сонную артерию . Изолированная окклюзия БЦС, таким образом, приводит к недостаточности кровообращения как в правом каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейнах, а также (в связи с тем, что одной из ветвей БЦС является правая подключичная артерия), и к симптомам ишемии правой руки.

При стенозе БЦС нередким является механизм эмболии, источником которых является атеро-склеротическая бляшка. При эмболии в мозг (через правую сонную артерию) очень нередки ТИА и особенно преходящие нарушения ретинального кровообращения ,а при эмболии в подключичную артерию - ишемия концевых фаланг пальцев правой руки. В то же время при изолированном стенозе БЦС относительно редки инсульты вследствие хорошего развития коллатерального кровообращения, что соответствует известному принципу "чем проксимальнее поражение, тем лучше компенсация ".

При поражении брахиоцефального ствола превалируют симптомы вертебрально-базилярной недостаточности, поэтому показания к хирургическому лечению БЦС в сущности такие же, как при поражении позвоночных артерий или подключичной артерии в I сегменте (см. предыдущий раздел). При окклюзии БЦС наиболее частой является операция протезирования (рис. 62).