91146 (Диабетический кетоацидоз), страница 2

4. Лабораторные данные

Лабораторные аномалии, всегда присутствующие при ДКА, включают повышенный уровень глюкозы крови, бета-гидроксибутирата и ацетоацетата. Соответственно часто наблюдаются глюкозурия и кетонурия. В связи с метаболическим ацидозом при респираторной компенсации отмечаются снижение рН крови, низкий уровень сывороточных бикарбонатов и уменьшение Р_С02.

Содержание натрия в сыворотке крови не отличается постоянством. Вода теряется в большем количестве, чем растворенные в ней вещества, поэтому даже при низком содержании натрия в крови у больного отмечается гипертоническое состояние. Сывороточный уровень калия поначалу повышается или остается нормальным, но по мере коррекции ацидоза он снижается вследствие перемещения калия внутрь. В случае сильной рвоты сывороточный уровень хлоридов может быть низким. В связи с кетонемией имеет место ацидоз, обусловленный увеличением дефицита в системе анионов.

Диагноз ДКА следует заподозрить на основании описанных выше клинических проявлений. Подтверждающие диагноз лабораторные данные включают повышение сахара крови (более 300 мг/дл), снижение бикарбонатов (менее 15 мЭкв/л), содержание ацетона в сыворотке больше, чем при разведении 2:1, и рН менее 7.3. Следует взять венозную кровь для проведения полного клинического исследования и определения уровня сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфора и ацетона. Должна быть получена и артериальная кровь для измерения рН и СО₂, а также напряжения кислорода. Необходимо проведение анализа мочи и рентгенографии грудной клетки для исключения инфекционного поражения легких, а также ЭКГ для выявления изменений, обусловленных острым инфарктом миокарда и гиперкалиемией.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз метаболических причинных факторов коматозного состояния у больного диабетом включает гипогликемическую кому, некетотическую гиперосмолярную кому, алкогольный кетоацидоз и молочнокислый ацидоз. Все эти состояния носят жизнеугрожающий характер и требуют быстрого распознавания и лечения.

Быстрая и достаточно точная дифференциальная диагностика указанных состояний может быть проведена в ОНП. Результаты анализа газов крови могут быть получены уже через несколько минут; следовательно, ацидоз, если он присутствует, будет подтвержден. В ожидании других лабораторных данных можно провести тестирование капли крови на сахар и кетоновые тела.

В настоящее время выпускается ряд реагентных тест-полосок для определения уровня глюкозы в крови. Изменение цвета полоски оценивается визуально при использовании специальной цветовой шкалы или же с помощью рефлектометра. Визуальная оценка тест-полоски может быть лишь качественной, но не количественной, однако этот метод позволяет надежно отличить гипергликемический и гипогликемический уровни глюкозы. Полуколичественная оценка сывороточных кетонов может производиться при тестировании капли крови на таблетке, пропитанной нитропруссидом. Следует помнить, что реакция с нитропруссидом позволяет определить ацетоацетат, но не бета-гидроксибутират. Этот тест может неправильно оцениваться, если большинство сывороточных кетоновых тел находится в форме бета-гидроксибутирата. Кроме того, при ДКА может одновременно иметь место молочнокислый ацидоз. Может быть показано измерение сывороточного уровня лактата для определения вклада молочной кислоты в метаболический ацидоз. Наконец, при смешанных нарушениях кислотно-щелочного равновесия рН крови может неточно отражать степень ацидоза. Исследование анионного состава крови может помочь в идентификации неизмеренных кислот.

5. Лечение

После подтверждения диагноза ДКА лечение должно быть начато без промедления. Специфическими целями этого лечения являются регидратация и восстановление адекватного внутрисосудистого объема, коррекция электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, устранение метаболических последствий дефицита инсулина и предупреждение осложнений лечения. Необходимо предусмотреть и соответствующую коррекцию (или устранение) провоцирующего фактора ДКА.

Предлагаются различные методы лечения ДКА. Независимо от используемых методов необходим частый контроль эффективности терапии. Уровень глюкозы, кетоновые тела, калий и СО₂ определяются каждые 1—2 часа до полного восстановления нормального состояния. Рекомендуется постоянная регистрация на перфоленте жизненно важных показателей, степени расстройства сознания, всего, что принимается и выделяется больным, терапевтические мероприятия и биохимические показатели крови. Полное купирование гипергликемии и кетонемии обычно требует от 8 до 16 часов.

Применение жидкостей

Наиболее важным начальным этапом лечения ДКА является быстрое введение жидкости. Дефицит воды у среднего больного при ДКА составляет 5—10 л, а дефицит натрия — 450— 500 мЭкв. Наиболее часто рекомендуемой жидкостью для начальной регидратации является физиологический раствор, даже в случае гиперосмолярности экстрацеллюлярной жидкости у больного. Правда, физиологический раствор не обеспечивает наличия "свободной воды" для коррекции внутриклеточной дегидратации, но он препятствует слишком быстрому падению экстрацеллюлярной осмолярности и избыточному поступлению воды в ЦНС. Некоторые авторы предпочитают поочередное введение нормального и полунормального физиологического раствора. Другие же рекомендуют применять полунормальный физиологический раствор с добавлением достаточного количества бикарбоната для получения слегка гипотонического раствора; данная жидкостная комбинация особенно целесообразна у больных с тяжелым ацидозом.

Первый литр жидкости вводится быстро, обычно в течение получаса. В первые 3—4 часа может потребоваться от 3 до 5 л жидкости. После вливания жидкости и перед применением каких-либо лекарственных препаратов уровень глюкозы в крови и концентрация кетоновых тел снижаются. С регидратацией восстанавливается перфузия тканей, что повышает эффективность инсулина; почечный кровоток возрастает, обеспечивая экскрецию кетоновых тел.

После начального замещения внутрисосудистого объема или при сывороточной концентрации натрия 155 мЭкв/л вливаемую жидкость следует заменить гипотоническим раствором. Во время замещения жидкости у пожилых пациентов и у больных с известным заболеванием сердца необходим контроль центрального венозного давления.

Бикарбонат

Бикарбонат натрия применяется для коррекции негативных эффектов ацидоза. При рН 7,0 могут возникнуть периферическая вазодилатация, уменьшение сердечного выброса и снижение артериального давления. При тяжелом ацидозе (рН менее 6,8) могут наблюдаться респираторная депрессия и угнетение функций ЦНС.

Введение бикарбоната натрия должно осуществляться с особой осторожностью, поскольку опасность избыточного ощелачивания может превысить потенциальную эффективность лечения. Наблюдаемые осложнения включают парадоксальный ацидоз спинномозговой жидкости, гипокалиемию, нарушение диссоциации оксигемоглобина, рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.

Установлено, что ацидоз СМЖ пагубно влияет на функцию мозга. Системный ацидоз сам по себе не вызывает ментальной аберрации до тех пор, пока СМЖ защищена от резких изменений рН. При введении бикарбоната натрия в больших дозах потеря СО₂ уменьшается, а экстрацеллюлярная жидкость и содержание СО₂ и бикарбоната увеличиваются. СО₂ свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер, диффузия же бикарбоната в СМЖ происходит значительно медленнее. Разница в скорости поступления в СМЖ названных компонентов приводит к увеличению содержания в СМЖ угольной кислоты, падению в ней рН и парадоксальному ацидозу СМЖ.

Введение щелочи вызывает перемещение калия внутрь клеток. У больного, уже имевшего дефицит общего калия, это приводит к опасной гипокалиемии. При ацидозе кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается вправо, что облегчает высвобождение кислорода на тканевом уровне. Этот положительный эффект ацидоза прекращается при быстрой нормализации рН крови. Финальные осложнения избыточного введения бикарбоната натрия включают сверхкомпенсированный рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.

В настоящее время рекомендуется применять бикарбонат натрия в умеренных количествах, т. е. 44—100 мЭкв при рН менее 7,0. Как показывают некоторые исследования, применение терапии бикарбонатами у больных с ДКА не дает положительного эффекта в отношении клинического восстановления и нормализации биохимических показателей даже при рН крови 6,9. Следует помнить, что образование ионов водорода прекращается при прекращении кетогенеза, избыточные водородные ионы удаляются из организма с мочой и через дыхательные пути и что метаболизм кетоновых тел приводит к эндогенной продукции щелочи.

Калий

Практически все больные с ДКА имеют дефицит общего калия организма. Этот дефицит создается недостатком инсулина, ацидозом, повышенным диурезом и частой рвотой. Дефицит общего калия колеблется в пределах от 400 до 1000 мЭкв (в среднем 5—10 мЭкв/кг). Он редко выявляется при начальном определении сывороточного уровня калия. Этот показатель обычно бывает нормальным или высоким вследствие дефицита жидкости в организме, снижения функции почек и обмена внутриклеточного калия на водород во время ацидоза. Гипока-лиемия в этих условиях служит индикатором тяжелого истощения запасов общего калия организма, что требует срочного (в ближайшие 24 часа) введения больших количеств калия для восполнения его потерь.

Целью заместительной терапии является поддержание нормальной внеклеточной концентрации калия на первом этапе лечения и восполнение внутриклеточного дефицита в течение ближайших дней или недель. Хорошо известно, что в начале лечения ДКА сывороточная концентрация калия падает. Это обусловлено разведением экстрацеллюлярной жидкости, коррекцией ацидоза, повышенной потерей калия с мочой, а также действием инсулина, способствующего возвращению калия в клетки. Если эти изменения происходят слишком быстро, то спровоцированная гипокалиемия может привести к фатальной сердечной аритмии, параличу дыхания и паралитическому илеусу. Этих осложнений удается избежать в случае учета патофизиологических особенностей ДКА и проведения частого контроля терапевтических эффектов.

Способность инсулина направлять калий в клетки прямо пропорциональна концентрации инсулина. Данное обстоятельство служит дополнительной поддержкой сторонникам методов низкодозовой инсулинотерапии. Такая терапия обеспечивает большую стабилизацию внеклеточной концентрации калия на ранних этапах лечения.

Раннее замещение калия в настоящее время является стандартным методом лечения. Некоторые авторы рекомендуют добавлять небольшое количество калия (20 мЭкв) к первоначально вводимой внутривенной жидкости. Другие же отдают предпочтение введению калия в первые 2 и 3 часа (когда начата инсулинотерапия) или после завершения восполнения объема циркулирующей крови. При наличии олигурии необходимо исследовать функцию почек и уменьшить замещение калия. Проводятся частые (каждые 1—2 часа) определения калия и ЭКГ-мониторинг для выявления изменений, отражающих концентрацию калия в крови. В первые 12—24 часа обычно требуется от 100 до 200 мЭкв калия. В отдельных случаях необходимо введение 500 мЭкв калия.

Инсулин

Отсутствие нормального физиологического действия инсулина из-за его дефицита обусловливает клинические и биохимические проявления ДКА. Восполнение недостающего инсулина необходимо для устранения гипергликемии и кетонемии и для восстановления нормального метаболического гомеостаза. Количество инсулина, необходимого для достижения целей лечения, частота его введения и пути введения широко обсуждались в литературе в последние годы. Следует подчеркнуть, что хорошее владение методикой лечения, постоянный контроль и внимание к мельчайшим деталям конкретной ситуации служат залогом успешного лечения ДКА. Количество инсулина и пути его введения имеют второстепенное значение.

Традиционно рекомендуется использование больших доз быстро действующего инсулина в зависимости от состояния сознания больного и степени кетонемии. Количество вводимого каждые 2—4 часа инсулина составляет 50—300 ЕД. В настоящее время ясно, что нормализация биохимических показателей при ДКА не требует высоких доз инсулина, что при их использовании чаще возникают такие осложнения, как гипогликемия и гипокалиемия.

Методы низкодозовой инсулинотерапии при ДКА, как правило, просты, безопасны и эффективны. Разработаны методы длительной инфузионной терапии, а также внутримышечного, подкожного и внутривенного введения болюсов инсулина.

Эти методы успешно применяются как у взрослых, так и у детей.

Основные аргументы против использования больших доз инсулина таковы: отсутствие необходимости в них; их меньшая физиологичность; более частые осложнения, чем при применении небольших доз. Установлено, что концентрация инсулина в крови от 20 до 200 мкЕД/мл обеспечивает торможение глюконеогенеза и липогенеза и стимулирует захват ионов калия периферическими тканями; при этом достигается максимальная скорость падения уровня сахара крови. При использовании больших доз уровень инсулина в крови достигает 250— 3000 мкЕД/мл, что намного превышает концентрацию, необходимую для максимального терапевтического эффекта. При длительной инфузии инсулина со скоростью 1 ЕД/ч его плазменная концентрация повышается на 20 мкЕД/мл. Соответственно введение 5 ЕД/ч создает терапевтическую концентрацию в 100 мкЕД/мл. Как правило, этот уровень вполне достаточен для достижения нормального метаболического гомеостаза.