91126 (Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции)

Реферат:

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-инфекция – хроническое инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ-инфекция характеризуется вторичными инфекциями с неблагоприятным течением, различными опухолями и крайне высоким показателем смертности.

Причина ВИЧ-инфекции

Возбудитель СПИДа относится к вирусам медленных инфекций. Имеется две группы вирусов – ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Они быстро изменяются. При кипячении погибают через 1 минуту, быстро инактивируются под воздействием дезинфицирующих средств. Стойки к солнечным лучам и замораживанию.

Источник возбудителя – человек, больной или вирусоноситель. Больные СПИДом заразны в течение всей жизни.

Передача вируса осуществляется при половом контакте, при переливании инфицированной крови и через инфицированные кровью инструменты, предметы, от матери к плоду. Наиболее опасны в распространении заболевания лица обоих полов, ведущие беспорядочную половую жизнь, а также гомосексуалисты.

ВИЧ не передается через укусы насекомых, при бытовом контакте, через слюну.

Процесс развития ВИЧ-инфекции

Заражение СПИД-ом происходит при попадании вируса в кровь или слизистые оболочки. Отсюда он внедряется в различные клетки тканей организма и встраивается в них. ВИЧ может в течение многих лет находиться в организме человека, не вызывая видимых признаков болезни. Под воздействие внешних факторов, чаще всего – другой вирусной инфекции (герпес, гепатит В и другие) вирус активизируется, начинает размножаться и разрушать зараженные им клетки, в первую очередь клетки иммунной системы, что делает человека беззащитным к инфекциям и опухолям.

Признаки ВИЧ-инфекции

Инкубационный период длится в пределах до 1 месяца. Большинство зараженных вначале чувствуют себя здоровыми и болезнь никак себя не проявляет, но выявляется при исследовании крови.

Через 1,5-2 года у больных увеличиваются лимфатические узлы (более 1 см) нескольких областей тела (шейные, локтевые, подмышечные, надключичные) без нарушения самочувствия и каких-либо болезненных ощущений.

Через 6 месяцев – 5 лет после этого начинается стадия вторичных заболеваний.

В первые 3-7 лет снижается умственная и физическая работоспособность, появляется обильная ночная потливость, периодические повышения температуры тела до 38ºС, неустойчивый стул, потеря массы тела до 10%. В эту фазу болезни бывают грибковые болезни кожи, герпес, опоясывающий лишай, бородавки, гнойничковые и аллергические болезни кожи, чешуйчатый лишай, поражения слизистых оболочек, повторные ОРЗ и воспаления придаточных пазух носа.

Затем появляется необъяснимое повышение температуры тела или понос более 1 месяца, потеря массы тела более 10%, выраженные поражения кожи в виде грибкового поражения полости рта, повторного распространенного опоясывающего лишая, хронических гнойничковых поражений кожи, фурункулов, кровоизлияний в кожу, опухоли кожи (саркома Капоши).

При длительности ВИЧ-инфекции более 5 лет, как правило, развиваются тяжелые инфекции, обусловленные микроорганизмами, не вызывающими заболеваний у здоровых лиц и новообразовавния, которые приводят больного к смерти.

Распознавание болезни

Диагноз ВИЧ-инфекции ставится по результатам специального исследования крови, которое в большинстве случаев дает результат через 3 месяца после заражения. Кровь для исследования берется из локтевой вены в количестве 3-5 мл.

Показаниями для обследования на ВИЧ– инфекцию являются:

лихорадка более 1 месяца;

понос более 1 месяца;

необъяснимая потеря массы тела на 10% и более;

затяжное, повторяющееся или не поддающееся обычному лечению воспаление легких;

постоянный кашель более 1 месяца;

увеличение лимфоузлов 2-х и более групп свыше 1 месяца;

слабоумие у ранее здоровых людей;

другие, более тяжелые болезни.

ВИЧ-инфекция многолика. Оппортунистические (вторичные) болезни при ВИЧ-инфекции разнообразны и поэтому каждый врач, независимо от своей специальности, должен хорошо знать наиболее типичные поражения кожных покровов и слизистых оболочек. Поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются практически при всех стадиях ВИЧ-инфекции и зависят от:

1) стадии ВИЧ-инфекции,

2) ее клинической формы,

3) биологических свойств возбудителей вторичных инфекций,

4) степени выраженности иммунодепрессии.

Кожные проявления позволяют впервые заподозрить ВИЧ-инфекцию у многих больных.

В течении ВИЧ-инфекции различают несколько стадий: стадия инкубации (хроническая бессимптомная ВИЧ-инфекция), стадия персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (первичных проявлений), стадия СПИД-ассоциированного комплекса или пред-СПИД (вторичных заболеваний кожи и слизистых оболочек), и терминальная стадия или собственно СПИД.

Стадия первичных проявлений – это начальная стадия ВИЧ-инфекции. При ней наблюдаются изменения кожного покрова и слизистых оболочек, связанные с нарушением сосудов, в виде эритематозных пятен, телеангиэктазий и геморрагических высыпаний.

Эритематозные пятна – частый спутник начальной стадии ВИЧ-инфекции, протекающей по типу инфекционного мононуклеоза. Возникновение их обусловлено самим ВИЧ. Эти пятна имеют розово-красную окраску, округле очертания, сопровождаются шелушением. Сыпь имеет распотраненный характер, без субъективных ощущений. Она локализуется в основном на туловище, ингда на лице, шее; дистальные отделы конечностей не поражаются. После стихания острой фазы (2 – 2,5 недели) пятна подвергаются спонтанному регрессу.

Телеангиэктазии – стойкое расширение поверхностных сосудов кожи. Для ВИЧ-инфекции характерны многочисленные густо расположенные на груди телеангиэктазии, образующие порой обширный очаг от одного плеча до другого. Очаги телеангиэктазий могут локализоваться на ушных раковинах, ладонях голенях.

Геморрагические высыпания представлены в виде пятен красного цвета с фиолетовым или желтым оттенком. Они подобны высыпаниям при геморрагическом аллергическом васкулите. Геморрагические высыпания могут сочетаться с изъязвлениями слизистых оболочек полости рта и пищевода и выраженной дисфагией. Геморрагическая сыпь на коже обычно существует от нескольких дней до 3-х недель, затем исчезает бесследно.

Эти клинические признаки (эритематозные пятна, телеангиэктазии и геморрагические высыпания) проявляются в первые два месяца инфицирования ВИЧ, когда антитела еще отсутствуют и анализ крови в это время дает отрицательный результат. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, примерно через 6 – 12 недель после начала острой фазы болезни, вот только тогда и можно установить истинный диагноз.

По истечению острой стадии ВИЧ-инфекции все симптомы болезни исчезают и заболевание переходит в бессимптомную форму, которая может продолжаться неопределенно долго. При этом у ряда больных может сохранятся персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, не оказывающая отрицательного влияния на самочувствие пациентов и их половую активность.

В дальнейшем под влиянием ВИЧ усугубляются нарушения иммунной системы, снижаются защитные свойства организма – носителя, которые в свою очередь, приводят к возникновению следующей стадии – вторичных заболеваний кожи и слизистых оболочек (СПИД-ассоциированного комплекса).

Для этой стади характерны 3 основные группы заболеваний кожи:

1) инфекционные поражения кожи,

2) неинфекционные заболевания кожи,

3) опухолевые поражения кожи.

Развитие инфекционных и опухолевых поражений кожи обусловлено тяжелой иммунодепрессией. Патогенез неифекционных заболеваний кожи связан, возможно, с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу.

Поражения кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуется рядом особенностей:

1) возникают в необычных возрастных группах,

2) имеют тяжелое течение,

3) проявляются атипично,

4) плохо поддаются терапии.

Инфекционные поражения кожи. Они включают вирусные, грибковые, бактериальные и паразитарные заболевания кожи.

Из вирусных дерматозов наиболее часто встречаются герпес простой и опоясывающий, контагиозный моллюск, остроконечные кондилломы, вульгарные бородавки и "волосатая" лейкоплакия.

Герпес простой (пузырьковый лишай). При ВИЧ-инфекции пузырьковый лишай поражает обычно полость рта, гениталии и перианальную область. Отличается обилием пузырьковых элементов, вплоть до диссеминации процесса, частыми рецидивами, длительным без ремиссий течением. Пузырьковые высыпания быстро трансформируются в крупные болезненные длительно незаживающие язвы. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Наличие язв у гомосексуалистов в перианальной области всегда требует исключения ВИЧ-инфекции.

Опоясывающий лишай служит, как-бы, индикатором ВИЧ-инфекции, особенно при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии.

Клиника. Пузырьковые высыпания располагаются по ходу черепно-мозговых нервов и в области крестца, сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, дают рецидивы, которых не бывает у лиц без иммунного дефицита.

Контагиозный моллюск как признак ВИЧ-инфекции отличается:

1) локализацией у взрослых на лице (обычная локализация – аногенитальная область),

2) быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы,

3) увеличением высыпаний в размерах и их слиянием. После удаления моллюска неизбежны рецидивы. Клиника обычная.

Вульгарные бородавки. У больных ВИЧ-инфекцией наблюдается повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Они покрывают в первую очередь кисти, стопы и лицо; отличаются резистентностью к терапии.

Остроконечные кондилломы. У больных, инфицированных ВИЧ, они быстро увеличиваются в размерах, достигают обширных конгломератов, доставляя больному не только чувство дискомфорта, но и более тяжкие страдания. Лечение хирургическое или с помощью луча лазера. После удаления имеют место рецидивы.

"Волосатая" лейкоплакия. Она встречается только у больных, зараженных ВИЧ; проявляется в виде белых бородавчатых высыпаний в основном на боковых сторонах языка и щеках. Высыпания безболезненны. Возникновение "волосатой" лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейна-Барр и папилломавируса, а в последнее время и с грибами рода Кандида.

Грибковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции представлены чаще всего кандидозом, руброфитией, разноцветным лишаем; другие микозы встречаются значительно реже.

Общими особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются:

а) быстрая генерализация с образованием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову,

б) упорное течение,

в) стойкость к проводимому лечению.

Кандидоз. При ВИЧ-инфекции ему присущи следующие особенности:

1) поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин,

2) преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий, перианальной области,

3) тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью,

4) склонность к эрозированию и изъязвлению.

Клиника. На коже туловища, особенно в крупных складках, волосистой части головы, конечностях появляются множественные пятна красноватого цвета, инфильтрированные и шелушащиеся, которые постепенно превращаются в гранулематозные очаги. Больных беспокоит зуд.

На слизистой оболочке полости рта, гениталий появляются налеты белого цвета, напоминающие зерна манной крупы. При снятии налета, который удаляется с трудом, образуются кровоточащие эрозии. Могут возникать висцеральные формы кандидоза – в частности поражения кишечника, трахеи, бронхов, легких.

Руброфития. У инфицированых ВИЧ она имеет несколько форм поражений:

А) Поверхностная форма руброфитии представлена в виде красных шелушащихся пятен с отечным прерывистым валиком по периферии. Данные высыпания располагаются на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом. Течение процесса хроническое.

Б) Глубокая форма руброфитии сопровождается фолликулярно-узловатыми высыпаниями, которые располагаются чаще на голенях, ягодицах и предплечьях. На месте очагов остаются рубчики.

В) Эритродермическая форма руброфитии. При ней очаги поражения насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи.

Разноцветный лишай. Очаги поражения представлены пятнами разного цвета от желто-розового до темно-коричневого с едва заметным отрубевидным шелушением, располагающимися на туловище, лице. В области пятен развивается инфильтрация, они трансформируются в бляшки. В очагах поражения обнаруживают грибок Pityrosporum ovale, который локализуется в роговом слое и устьях волосяных фолликулов.

Бактериальные поражения кожи. Из них чаще встречаются фолликулиты, импетиго, эктимы, вегетирующая, диффузная и шанкриформная пиодермия.

Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула. Фолликулит характеризуется наличием мелких гнойничков, окруженных узкой воспалительной каемкой. Через несколько дней они разрешаются. При ВИЧ-инфекции регрессирование процесса происходит медленно, в очагах длительно сохраняется остаточная инфильтрация, имеющая синюшно-красную окраску. Некоторые фолликулиты трансформируются в фурункулы, отдельные из них стерильные.

Импетиго – это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым, расположенный на красном неотечном основании. Отличительными особенностями импетиго у больных ВИЧ-инфекцией являются: немолодой возраст пациентов, значительная распространенность процесса, агрессивность течения и выраженное упорство болезни в лечении.

Эктима – глубокая нефолликулярная дермальная пустула. Заболевание начинается с появления небольших пузырьков или гнойничков с серозным или гнойным содержимым. Они быстро ссыхаются в желтую корку. После отпадения или удаления ее обнаруживается язва с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом. По периферии язвы – ярко-красный ободок. У больных ВИЧ-инфекцией эктимы небольших размеров, многочисленные, располагаются на голенях, бедрах, ягодицах, пояснице.

Вегетирующая пиодермия – поражает преимущественно крупные складки, клинически напоминает широкие кондиломы, имеет упорное течение и плохо поддается лечению: антибиотики дают временный эффект.

Диффузная форма пиодермии зафиксирована у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми имеет синюшно-розовую окраску, покрыта чешуйками, серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами. В лечении эффективно назначение кортикостероидных мазей с антибиотиками.

Шанкриформная пиодермия, обычная локализация которой – половые органы. У ВИЧ-инфицированных она может наблюдаться на нижней губе и ягодицах. Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0-1,5 см, округлый, с резкими границами. На его розово-красной поверхности видны телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выявляют плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за его пределы.