91122 (Демпинг-синдром оперированного желудка), страница 2

Пальпация живота.

Ориентировочная поверхностная пальпация

При пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Узлы, грыжи, опухоли при пальпации не обнаружены.

Глубокая методическая скользящая пальпация.

Сигмовидной кишки: безболезненный, урчащий цилиндр, с гладкой поверхностью. Подвижность 3-4 см.

Слепой кишки: безболезненность, умеренно упругая, слабо подвижная, поверхность гладкая.

Восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: безболезненна, умеренно упругая, гладкая, менее подвижная.

Поперечно-ободочной кишки: цилиндр умеренной плотности, безболезненна, урчащая, легко смещаема.

Желудок при пальпации не определяется.

Печени: край слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный и находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Нижний край селезенки: не пальпируется.

VII. Предварительный диагноз

Болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.

VIII. Лабораторно - инструментальные

Исследования

I. Лабораторные методы.

1. Общий анализ крови.

2. Серологические реакции (RW, антитела к ВИЧ)

Анализ крови

4. _Анализ крови на сахар.

5. Общий анализ мочи.

Анализ кала на яйца глист.

Осмотр гинеколога

Осмотр окулиста

II. Инструментальные методы.

9. Флюорография органов грудной клетки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

ФГС

УЗИ органов брюшной полости.

ЭКГ

14. Дуоденальное зондирование.

Результаты лабораторные и инструментальные метод о в исследования:

Общий анализ крови от 17.04.2010года

СОЭ - 18 мм / час

Лейкоциты - 6,4 10^9/л

Эритроциты - 4,0 10^12/л

Гемоглобин - 70 г / л

Лимфоциты - 2,38 10^9/л

Моноциты - 0,44 10^9/л

Нейтрофилы - 3,4 10^9/л

Эозинофилы - 0,15 10^9/л

Базофилы - 0,07 10^9/л

Заключение: гипохромная анемия

Общий анализ крови от 25.04.2010года

СОЭ - 18 мм / час

Лейкоциты - 6,4 10^9/л

Эритроциты - 4,0 10^12/л

Гемоглобин - 120 г / л

Лимфоциты - 2,38 10^9/л

Моноциты - 0,44 10^9/л

Нейтрофилы - 3,4 10^9/л

Эозинофилы - 0,15 10^9/л

Базофилы - 0,07 10^9/л

Заключение: в норме

Биохимический анализ крови: 17.04.2010

Общ. белок: 70 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

АЛТ - 10 нмоль/ (сл)

АСТ - 16 нмоль/ (сл)

амилаза - 60 мкг/ (сл)

щелочная фосфатаза - 90 нмоль/ (сл)

глюкоза - 3,4 ммоль/л

тимоловая проба - 3,2ед.

Заключение: в норме

Общий анализ мочи: 17.04.2010 год

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “;

реакция: кислая;

сахар: “ - “;

удельный вес: 1050

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ -

Заключение: общий анализ мочи в норме

Общий анализ мочи: 25.04.2010 год

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “;

реакция: кислая;

сахар: “ - “;

удельный вес: 1040

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ -

Заключение: общий анализ мочи в норме.

R - скопия желудка от 17.04.2010г.

Пищевод свободно проходим, слизистая без изменений. Желудок резецирован на 2/3, культя его небольших размеров, содержит секреторную жидкость в небольшом объёме. Выявляются ускорение контрастной массы через анастомоз, непрерывно-ускоренный тип эвакуации, быстрый пассаж по тощей кишке.

Заключение:

Резецированный по Бильрот 1 желудок. Демпинг-синдром.

УЗИ от 17.04.2010г.

Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.

Гастродуоденальное зондирование от 18.04.2010г.

Желудочное содержимое натощак:

Количество-2 мл.

Общая кислотность-13 т.е.

Свободная соляная кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальная секреция:

Общее количество содержимого, собранного в 4 порциях в течение 60 минут после откачивания порции "натощак"-10 мл.

Общая кислотность-15 ммоль/л

Свободная соляная кислота-5 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-0,5 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-0 мэкв

Дебит час пепсина - 3 мг

Стимулированная секреция (стимуляция гистомином) - 50мл:

Общая кислотность-30 ммоль/л

Свободная соляная кислота-25 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-2 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-2 мэкв

Дебит час пепсина - 15 мг

Заключение:

Гипохлоргидрия

ФГС от 20.04.2010г.

Слизистая культи желудка без изменений, анастомоз свободно проходим.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.

Поставлен на основании:

Жалоб больного:

жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли и чувство полноты в эпигастральной области, урчание, профузный понос.

Анамнеза заболевания:

Считает себя больной с 1998 года, когда появились периодические боли в эпигастральной области режущего характера после употребления жареной, копченой, острой пищи или всухомятку. Больная обратилась в поликлинику, после обследования ей поставили диагноз - хронический гастрит. Лекарственные средства не принимала, диету не соблюдала. Со временем боли в эпигастральной области стали беспокоить чаще, они возникали через 2-3 часа после еды. Появилась изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Больная снова обратилась в поликлинику, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружили язву дна желудка. Ее госпитализировали в МРКБ на лечение. После медикаментозного лечения состояние больной нормализовалось. В 2003 году больная почувствовала себя хуже в результате не соблюдения режима питания и тяжелой работы. Появились нестерпимые, "кинжальные" боли в эпигастрии, больная была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение гнойной хирургии МРКБ с диагнозом - прободение язвы дна желудка. Была проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 25.03.2003года. Операцию перенесла хорошо. После операции ухудшился аппетит, появилась тошнота, через 10-15 минут после приема пищи появлялась слабость, головокружение, нестерпимое желание лечь. Часто после еды появляются боли в эпигастрии и урчание в животе. С этого времени больная на учете в МРКБ.

15.04.2010 года вечером появись боли в эпигастральной области режущего характера, резкая слабость, потливость, головная боль через 15-20 минут после еды, урчание, профузный понос. Утром 16.04.2010 года больная обратилась в МРКБ и была госпитализирована на лечение.

Данных объективного обследования:

При пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Пальпаторно и перкуторно желудок не определяется.

Результатов дополнительных методов исследования: В общем анализе крови от 17.04.2010 года выявлена гипохромная анемия.

R - скопия желудка от 17.04.2010г.

Пищевод свободно проходим, слизистая без изменений. Желудок резецирован на 2/3, культя его небольших размеров, содержит секреторную жидкость в небольшом объёме. Выявляются ускорение контрастной массы через анастомоз, непрерывно-ускоренный тип эвакуации, быстрый пассаж по тощей кишке.

Заключение:

Резецированный по Бильрот 1 желудок. Демпинг-синдром.

УЗИ от 17.04.2010г.

Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.

Гастродуоденальное зондирование от 18.04.2010г.

Желудочное содержимое натощак:

Количество-2 мл.

Общая кислотность-13 т.е.

Свободная соляная кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальная секреция:

Общее количество содержимого, собранного в 4 порциях в течение 60 минут после откачивания порции "натощак"-10 мл.

Общая кислотность-15 ммоль/л

Свободная соляная кислота-5 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-0,5 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-0 мэкв

Дебит час пепсина - 3 мг

Стимулированная секреция (стимуляция гистомином) - 50мл:

Общая кислотность-30 ммоль/л

Свободная соляная кислота-25 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-2 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-2 мэкв

Дебит час пепсина - 15 мг

Заключение:

Гипохлоргидрия

X. Лечение

^{1. Режим стационарный.}

^{2. Диета - стол №1. диета с высоким содержанием белков, витаминов, минеральных веществ, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный приём плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5 - 6 раз в день. Для уменьшения проявлений демпинговой реакции необходимо принимать после еды горизонтальное положение или есть лежа на левом боку в определенные часы. Прием пищи начинать с твердых блюд, а жидкость выпивают спустя 1 - 1,5 часа после еды.}

^{3. Медикаментозная терапия:}

^#

^{Rp.: Tab. Anaesthesini 0,3}

^{D. t. d. №10}

^{S. внутрь по 1 таблетке перед едой.}

^#

^{Rp.: Tab. Atropini 0,0005}

^{D. t. d. №10}

^{S. внутрь за 30 минут до еды}

^#

^{Rp.: Acidi hydrochlorici diluti}

^{D. S.10-15 капель до еды}

^#

^{Rp.: Dragee "Festal" №20}

^{S. внутрь по 1 таблетке во время еды}

^#

^{Rp.: Dragee "Ferroplex" №20}

^{S. внутрь по 5 драже 3 раза в день}

^#

^{Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.}

^{D. t. d. №10 in amp.}

^{S. вводить внутривенно на физ. растворе}

^#

^{Rp.: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.}

^{D. t. d. №5}

^{S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки}

^#

^{Rp.: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.}

^{D. t. d. №5}

^{S. внутривенно, капельно по100 мл. в сутки}

^#

^{Rp.: Sol. Polyamini 400ml}

^{D. t. d №5}

^{S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки}

^#

XI. Дневники

^{17.04.2010г.}

^{Больная предъявляет жалобы} на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли в эпигастральной области режущего характера, урчание.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,6 ⁰С.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=16/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильныйс ЧСС=90уд/мин. АД=130/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания.

20.04.2010г.

^{Больная предъявляет жалобы на} слабость, потливость, После еды появляются незначительной боли в эпигастральной области, урчание.