91106 (Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.), страница 2

правая - в IV межреберье по правой парастернальной линии;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

Конфигурация сердечной тупости нормальная.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон лучше выслушивается над верхушкой сердца, II тон - у основания. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 130 уд \ мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.

Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Желудочно-кишечный тракт

Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен белым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Состояние зубов удовлетворительное.

Отмечается умеренная гиперемия зева (небных дужек, язычка, задней стенки глотки).

Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Стул регулярный, кал оформленный.

Живот мягкий, безболезненный, напряжения нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметром 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Перистальтика кишечника активная.

При аускультации: выслушиваются кишечные шумы.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Пальпация: печень на 2см ниже края рёберной дуги, край печени острый, мягкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мерфи, Мюси – отрицательные.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр: выпячивание в области селезёнки не наблюдается, деформация отсутствует.

Пальпация: не пальпируется.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Поджелудочная железа

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Мочеполовая система.

Осмотр: в области почек гиперемии кожи и припухлости не обнаружено, при осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.

Перкуссия:

• поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

• надлобковая область: над лобком, после опорожнения мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук; увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация: почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке (точка локализуется в углу, образованном 12 ребром и позвоночником), реберно-поясничных (находится в месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы) точках и по ходу мочеточников отсутствует.

Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез – 600 мл. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.

Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Эндокринная система

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Щитовидная железа не пальпируется.

Оценка психомоторного развития, статики, моторики и органов чувств

Больной идёт на контакт. Словарный запас, адекватность интеллекта соответствуют возрасту ребенка. Выражение лица спокойное. Отмечается вялость, сонливость. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, симметричны.

Двигательная сфера: статика движений сохранена, способна осуществлять сложные координированные движения (хождение). Клонусы отсутствуют, патологические рефлексы на руках и ногах - отрицательные.

Органы чувств:

Зрительный анализатор: зрачковый, мигательный рефлекс сохранены. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Глазные щели одинаковые. OD=OS, реакция на свет сохранена.

Слуховой анализатор: форма ушной раковины не изменена. Слух в норме.

Чувствительная сфера: болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

Вегетативная нервная система: Дермографизм красный. Местного изменения температуры и окраски, трофических изменений кожи, костей и суставов не обнаружено. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены. Реакции на позыв мочеиспускания и дефекации адекватные. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлена.

Признаки органического поражения нервной системы не выявлены: менингеальные синдромы (ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отсутствуют, очаговых знаков нет.

VI. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

VII. План обследования:

1.Общий анализ крови (с целью выявления воспалительного процесса).

2. Биохимический анализ крови: мочевина – для оценки детоксикационной способности почек; Na, К – для диагностики нарушения минерального обмена; глюкоза (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).

3.Общий анализ мочи (оценка показателей мочи, диагностика сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы).

4.Копрограмма (для исключения гельминтозов и хронических заболеваний, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительную температурную реакцию).

5.Посев кала на диз. группу и сальмонелл.

6.Соскоб кала на яйца глистов.

7.Рентгенография грудной клетки (с целью исключения пневмонии).

8.УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, а также органов забрюшинного пространства (в частности почек) – с целью исключения патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови (26.10.07.):

Заключение: в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови (26.10.07.):

Общий белок-57 г/л

Альбумин-40г/л

Мочевина-4,2 ммоль/л

Глюкоза-3,4 ммоль/л

Na-142,3 ммоль/л

K-4,12 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

3.Общий анализ мочи (26. 10.07.):

Светло- соломенно-жёлтого цвета, мутноватая;

Удельный вес – 1018;

Белок – 0,28;

Реакция кислая;

Заключение: протеинурия.

4.Копрограмма (27.10.07.):

Макроскопическое исследование:

Форма: оформленный;

Цвет: коричневый;

Нейтральный жир: +

Мыла+

Неперивариваемая клетчатка +

Крахмал +

Лейкоциты- 1-2 в

Заключение: в копрограмме изменений нет.

5.Посев кала на диз.группу и сальмонелл:

Возбудители тиф-паратиф. не выявлены.

6.Кал на яйца глистов:

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

7.Рентгенография органов грудной клетки (26.10.07):

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки отмечается эмфизематозное вздутие легочных полей, на фоне каждого инфильтративно очаговые тени, лучше выражены в медиальных отделах и в нижних долях. Плевральные синусы свободные. Куполы диафрагмы чёткие.

Заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.

8.УЗИ органов брюшной полости (30.10.07.):

Печень увеличена в размерах, эхогенность повышена, структура однородная. Желчный пузырь уменьшен в размерах. Поджелудочная железа- эхогенность однородная, размеры в норме. Почки D=S, паренхима в норме. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.

IХ. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

Клинический диагноз установлен на основании:

• жалоб: на повышение температуры до 38-38,5 ^о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышку, вялость, расстройство сна и аппетита.

• истории развития данного заболевания: Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 ^о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. 24.10.07. температура 38,2 ^о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 ^о С.

• данных анамнеза: был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).

• данных объективного осмотра: вялость, снижение аппетита, расстройство сна. Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Температура – 38-38,5 ^о С. Носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизистого характера. Гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки). ЧДД - 60 в минуту. Одышка смешенного характера, с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно - притупление звука в нижних долях обоих легких. Аускультативно - жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева.

• данных лабораторных и инструментальных исследований:

В общем анализе крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В общем анализе мочи-протеинурия.

Рентгенография органов грудной клетки - заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.

УЗИ органов брюшной полости- Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.

Х. Дифференциальная диагностика:

Пневмонию необходимо дифференцировать от ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом.

При ОРВИ, так же как и при пневмонии, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, расстройство сна и т.д.), однако они максимально выражены лишь в первые дни заболевания. Для ОРВИ характерны катаральные изменения в носоглотке, которые возникают и при пневмонии. Однако в отличие от пневмонии при ОРВИ физикальные и рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

Бронхит и бронхиолит нередко осложняют ОРВИ, данные заболевания также необходимо дифференцировать с пневмонией.

При остром бронхите симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебрильная или нормальная, а при пневмонии чаще наблюдается фебрильная температура, которая держится более 3 дней. При бронхите отмечаются диффузные изменения в легких: коробочный оттенок пер­куторного звука, жесткое дыхание, грубые, сухие, а также крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над всеми легочными полями. Количество их уменьшается при откашливании или отсасывании слизи, туалете носа. На рентгенограммах обнаруживается усиление сосудисто-интерстициального рисунка в медиальных зонах, краевая эмфизема. Изменения в анализах периферической крови, как правило, отсутствуют. Локальных изменений в легких не отмечается, в отличие от пневмонии. Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, вызываемое обычно респираторно-синцитиальным вирусом, сопровождается дыхательной недостаточностью и обструктивным синдромом. Проявлениями обструкции являются недостаточное отделение мокроты, частый мучительный кашель (иногда спастический, приступообразный); смешанная вначале инспираторная, затем больше экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко наблюдается кратковременное апноэ. Нарастает эмфизема, прослушиваются мелко-, среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. В наиболее тяжелых случаях дыхание едва прослушивается, а хрипы исчезают. На рентгенограмме обнаруживаются эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка легких, перибронхиальные уплотнения («муфты») и сосудистые тени; очаговые изменения отсутствуют. В периферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6 — 8 дней, обструктивный синдром быстро нарастает, но сохраняется всего 1 — 2 дня или даже несколько часов, рентгенологические изменения исчезают через 3—5 дней, в отличие от пневмонии, при которой они исчезают значительно позже.