91106 (Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.)

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор -------------------

Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры ---------------------

Академическая история болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

Куратор: студентка V курса-----------------------------------

г. Пенза, 2007 год

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребёнка: ----------------------------

2. Место и дата рождения: г. Пенза, 23.11.06 г. (11 мес.)

3. Пол: женский

4. Наблюдается поликлиникой: МУЗ Бессоновская ЦРБ

5. Домашний адрес: Бессоновский р-н, п. Победа, ул. Полевая 14

6. Фамилия, имя, отчество родителей:

7. Мама:

8. Отец:

9. Дата и время поступления в клинику: 25.10.07, 1.20.

II. Жалобы

При поступлении в стационар (25.10.07), со слов матери, у ребёнка отмечались повышение температуры до 38-38,5 ^о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышка, вялость, также наблюдалось расстройство сна и аппетита.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 ^о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. Была осмотрена педиатром, рекомендовано отхаркивающее средство. 24.10.07. температура 38,2 ^о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 ^о С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама вызвала машину скорой медицинской помощи, и ребёнок был госпитализирован в 14 отделение ОКДБ им. Филатова.

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1. Социальное положение родителей:

1. Мама - образование - среднее; место работы –ПОД КБ им.Филатова, медсестра

2. Папа – образование - среднее, место работы – КЭУ, сварщик

Материальное положение в семье: среднее.

Число членов семьи – восемь: мама, папа, 4 дочери, 2 сына.

2. Семейный анамнез:

Мама – 39 лет, русская.

Папа – 40 лет, русский.

Наследственность: бабушка по материнской линии страдают ЖКБ; дедушка по материнской линии страдает остеохондрозом позвоночника, у дедушки по отцовской линии –АГ.

Легенда:

Пробанд – девочка, 11 мес. - пневмония. (А3)

Сестра-6 лет, больна ОРВИ. (А2)

Сестра-3 года, больна пневмонией. (А4)

Брат-15 лет, здоров. (А1)

Брат-10 лет, здоров. (А5)

Сестра-8 лет, здорова. (А6)

Мама ребенка – 39 лет, здорова. (Б1)

Папа ребенка – 40 лет, здоров. (Б2)

Бабушка по материнской линии – 60 лет, страдает ЖКБ. (В1)

Дедушка по материнской линии – 62 года, страдает остеохондрозом позвоночника. (В2)

Бабушка по отцовской линии – 60 лет, здорова. (В3)

Дедушка по отцовской линии 67 лет– страдает АГ. (В4)

Генетическая карта:

В 1 2 3 4

Б 1 2

А 1 2 3 4 5 6

З доров

О РВИ

П невмония

ЖКБ

Остеохондроз позвоночника

Артериальная гипертензия

3. Акушерский анамнез:

Особенности развития курируемого ребенка во внутриутробном периоде: родилась от шестой беременности, течение беременности без осложнений. Срочные роды (40 нед.) через естественные родовые пути, без осложнений.

4. Особенности периода новорожденности:

Вес при рождении – 3650 граммов, рост – 53 см. Закричала сразу, к груди приложили в первые сутки после рождения. Период новорожденности протекал без особенностей. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В не выполнена. Выписана из роддома на 5 сутки.

5. Последующее развитие ребёнка:

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. Головку держит с 2 мес., узнает мать с 4 мес., сидит с 6 мес., произносит отдельные слога с 7 мес., ходит с 10 мес. Зубы начали прорезываться с 6 мес., сейчас у ребенка 7 зубов.

6. Вскармливание ребенка:

грудное вскармливание регулярное по 200 мл 5-6 раз в сутки, также применяется прикорм согласно возрасту.

7. Жилищно-бытовые условия:

удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Режим дня соблюдается.

8. Перенесенные заболевания:

в 8 мес. перенесла ОРВИ.

На диспансерном учёте не состоит. Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не проводилось.

9. Медикаментозный и аллергический анамнез:

аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено.

10. Профилактические прививки:

ребенок не привит.

11. Эпидемиологический анамнез:

гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребёнка отрицает. Был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).

По тяжести состояния с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия, находилась в ОРИТ с 27.10.07. по 1.11.07.

V. Настоящее состояние больного (Status praesens)

1. Общая оценка состояния: Состояние тяжелой степени тяжести за счёт симптомов интоксикации (повышение температуры до 38-38,5^о С, вялость, расстройство сна, снижение аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка смешанного типа). Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Ребенок капризный, вялый. Нервно - психическое развитие соответствует возрасту ребёнка.

2. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек:

Кожный покров чистый, бледного цвета, цианоз носо-губного треугольника. Эластичность кожного покрова удовлетворительная, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», элементов сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула и т.д.) нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок, ломкость, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые.

1. Подкожно-жировой слой:

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области нижних углов лопаток – 0,5 см, в околопупочной области – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 0,5 см.

Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков, уплотнений, подкожной эмфиземы нет.

1. Периферические лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.

1. Мышечная система:

Развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме, одинаковый с обеих сторон. Сила мышц слева и справа сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы симметрично принимают участие при движении.

1. Костная система:

Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Большой родничок закрыт. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Грудная клетка бочкообразной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптома «барабанных палочек» нет. При пальпации и поколачивании кости безболезненны.

Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлость, флюктуация в области суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная.

1. Оценка физического развития ребёнка:

Масса тела 10,3 кг (соответствует норме), рост 76 см (соответствует норме). Индекс массы тела – 17,83 кг/м². Окружность головы – 45,5 см, грудной клетки - 48 см. Физическое развитие ребёнка соответствует возрасту.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой (ринит). Отделяемое из носа слизистого характера, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.

Грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ребра расположены горизонтально, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки. Осанка не нарушена. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичны, симметричны. ЧДД- 60 в минуту. Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких - лёгочный звук, в нижних долях обоих легких отмечается притупление звука.

Данные топографической перкуссии:

Результаты топографической перкуссии:

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание; влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.

Система органов кровообращения

Исследование сердца

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.

Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствуют.

Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.

Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне II ребра;