Алтайский Государственный Медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и стоматологического

факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов

Клиническая история болезни

Больной: ______________.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.

Куратор: ст. ______________.

Срок курации 15.04.08г.

Преподаватель: ______________.

Барнаул 2008г.

Официальные данные

ФИО: ______________.

Возраст______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.

Дата начала курации: 15.04.08 г.

Жалобы

Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.

Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.

Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.

Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.

История заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.

C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.

В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.

История жизни

Общебиографические сведения:

Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.

Алтайского края, где проживает до настоящего времени.

Социальный анамнез:

В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные

Профессиональный анамнез:

Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное

Перенесенные заболевания:

Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел.

Трансфузионный анамнез:

Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез:

Не отягощён

Хронические интоксикации:

В настоящее время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.

Наследственность:

Генеалогическое дерево

1 2 3 4

I I

1 2

I II

1 2 3 4

IV

1 2

Легенда

III - пробанд страдает гипертонической болезнью.

II – мать пробанда страдает гипертонической болезнью

IV- сын пробанда страдает гипертонической болезнью

Заключение: в родословной выявляется наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.

Настоящее состояние

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное

Положение больного активное

Телосложение пропорциональное

Конституция гиперстеническая

Походка быстрая

Осанка прямая

Рост 170 см Вес 95 кг

Температура тела 36,5 С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

• Гиперемированы, акроцианоз

• Эластичность кожи сохранена

• Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.

• Влажность кожных покровов умеренная

• Сыпь отсутствует

Ногти:

Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе, руках. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.

Подкожные вены малозаметны.

Голова овальной формы, нормального размера, положение головы прямое, Симптом Мюссе отрицательный.

Шея:

• Искривления нет

• Щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

• Выражение лица живое;

• Глазная щель не расширена

• Веки без особенностей

• Глазное яблоко без особенностей

• Конъюнктива бледная

• Склеры субиктеричные

• Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет прямая и содружественная

• Симптом Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

• Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.

• Губы: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный.

Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не обнаружено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обычной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:

с с с с – кариес

8 7654321 12345678 Pt – периодонтит

87654321 12345678

с Pt

Язык больной свободно высовывает, дрожания нет. Цвет бледно – розовый, не увеличен, влажный; обложен налётом в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язв нет.

Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр:

Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено

Окружность:

Локтевого сустава -левого -30 см

- правого-30 см

Лучезапястного -левого-18 см

- правого-19 см

Коленного- левого- 55 см

- правого- 56 см

Голеностопного- левого- 28 см

- правого- 28 см

Окраска кожи над суставами не изменена

Развитие мышечной системы нормальное

Деформации суставов и искривления костей не обнаружено.

Поверхностная пальпация:

Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. Симптомы подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.

Суставные шумы не выявлены.

Глубокая пальпация:

Наличие выпота или утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.

Сила статическая и динамическая не изменена

Мышечный тонус не изменен.

Перкуссия:

Болезненности костей не выявлено.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки:

• Форма грудной клетки бочкообразная

• Асимметрии не наблюдается

• При дыхании экскурсия обоих сторон грудной клетки ровномерная

• Тип дыхания смешанный

• Частота дыхания 18 в минуту

• Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое

• Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Пальпация грудной клетки:

• Грудная клетка ригидна

• Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не наблюдается.

• Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках лёгких.

• Ощущения трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия:

По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы лёгких	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Высота стояния верхушек	4	4
Ширина полей Кренига	6	6

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Переднеаксилярная	7 м/р	7 м/р
Среднеаксилярная	8 м/р	8 м/р
Заднеаксилярная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	Остистый отросток позвонка	XI грудного

Активная подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Среднеключичная	4	-
Среднеаксилярная	6	6
Лопаточная	4	4

Аускультация лёгких:

• Дыхание жесткое

• Побочные дыхательные шумы не выслушиваются

• Бронхофония во всех 9 парных симметричных точках проводится одинаково.

Исследование органов кровообращения