90933 (Вспомогательные репродуктивные технологии), страница 4

По ЭКГ нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии, диффузные изменения миокарда метаболического, электролитного характера.

При подозрении на РДС взрослых проводят рентгенографию грудной клетки – в легких будут видны инфильтраты.

Обязателен осмотр терапевтом, ввиду вовлечения всех органов и систем. При тяжелом или критическом СГЯ – консультация анестезиолога-реаниматолога. При подозрении на тромбоэмболические осложнения проводится консультация сосудистого хирурга. При выраженном гидротораксе – консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.

Методы профилактики СГЯ

Выделение групп риска до начала стимуляции яичников:

• Молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела;

• СПКЯ;

• Мультифолликулярные яичники (наличие более 10-12 антральных фолликулов диаметром более 2-5 мм)

• Большой объем яичников;

• Базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л;

• Высокие дозы гонадотропинов;

• Наличие СГЯ в анамнезе.

Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественно выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах).

Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции:

• Развитие более 20 фолликулов размером более 12 мм;

• Быстрый рост фолликулов;

• Е2 более 10 000 пмоль/мл

Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при угрозе развития СГЯ:

• Использование в качестве триггера овуляции ежедневных а-ГнРГ в дозе 0.1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;

• Ранняя аспирация фолликулов в одном яичнике;

• Аспирация всех фолликулов при пункции;

• Отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;

• Отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;

• Отказ от поддержания лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Одно из альтернативных решений у пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития СГЯ средней и тяжелой степени: отмена ПЭ, криоконсервация всех эмбрионов хорошего качества и последующий перенос в следующем менструальном цикле (стимулированном или естественном).

Лечение

В связи с недостаточной изученностью патогенеза СГЯ проводимая терапия является симптоматической.

Основными задачами в лечении СГЯ являются:

1. Восстановление ОЦП

2. Устранение гемоконцентрации

3. Устранение электролитного дисбаланса

4. Профилактика ОПН, РДС взрослых, тромбэмболических осложнений

Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10-20 дней при успешном наступлении беременности.

Амбулаторное лечение (при легкой степени СГЯ) заключается в ежедневной оценке веса, диуреза, ограничении избыточной физической активности, половой жизни, обильном питье, растворов богатых электролитами.

При СГЯ средней и тяжелой степени показана госпитализация и лечение по следующей схеме:

Первый этап: анамнез, оценка гемодинамики, электролитных нарушений, функции печени, концентрацию белка в плазме, коагуляционого потенциала крови, наличие полисерозитов

Второй этап: постановка периферического венозного катетера для мониторинга ЦВД, коррекции объема инфузии, контроль диуреза

Третий этап: медикаментозное лечение – возмещение ОЦК

При нормализации данных УЗИ, величины АД, ЦВД, гематокрита, диуреза – терапию прекращают, для предотвращения развития гемодилюции

Инфузионная терапия - 0,9% раствор NaCl (можно с добавлением глюкозы) 500-1000 мл в час, с последующим назначением коллоидных растворов. Коллоидные растворы назначают с учетом того, что СГЯ характеризуется генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции.

ГЭК 6% (130 000 Да, степень замещения – 0,4) назначают 25-30 мл на килограмм массы тела в сутки. Эффекты: быстро восполняет и удерживает ОЦП в условиях генерализованного повреждения эндотелия, длительно находится в кровеносном русле, эффективно повышает коллоидно-осмотическое давление, не повреждает эндотелий, ингибирует выброс фактора Виллебранда, улучшает реологию, уменьшает отек тканей, легко метаболизируется, выводится почками, не вызывает аллергических реакций.

Растворы декстарнов – нельзя использовать, т.к. они увеличивают выброс фактора Виллебранда, индуцируют провоспалительный каскад, повышают риск развития аллергических реакций, никак не влияют на реологические свойства крови (отек легких, нарушение функциии печени, почек, развитие коагулопатии – «декстрановый синдром»). Растворы желатина – их побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстранов, что резко ограничивает их использование при СГЯ. Показание к введению альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия – гипоальбуминемия (альбумин сываротки менее 25/л).Используют 20% р-р 3мл на кг массы тела с последующим введением фуросемида, т.к., альбумин легко проникает ч/з поры эндотелия и «тянет »за собой воду, увеличивая риск развития интерстициального отека легких.

СЗП используют в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания.

Всем пациенткам проводят нутритивную поддержку белковыми препаратами для приема внутрь.

При ухудшении параметров дыхания или развитии дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ. При наличие гидроторакса оправдана выжидательная тактика. Пункция показана только при выраженной дыхательной недостаточности.

При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ используют щадящие режимы. Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из «третьего»пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации. Их ограниченное назначение оправдано при достижения значений Ht36-38%, проведении тщательного мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющихся отеков и олигоурии. Можно использовать низкие дозы допамина для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Профилактика тромбоэмболических осложнений: устранение гемоконцентрации, антитромбическая терапия при лабораторных признаках гиперкоагуляции, мониторинг тромбинемии (Д-димер).

Антитромбическая терапия:

• НГ (неконьюгированные гепарины) при нормальном значении антитромбина III. Суточная доза – 10-20 000 п/к. Контроль – АЧТВ, уровень тромбоцитов.

• НМГ (низкомолекулярные гепарины) : надропарин кальция (суточная доза 100 антиХа МЕ/кг х2 раза п/к), далтепарин натрия (100-150 антиХа МЕ/кг х2 раза п/к). Контроль – анти Ха активность плазмы

Болевой синдром купируется парацетамолом, спазмолитиками.

Лапароцентез проводят при прогрессирующем напряженном асците, олигоурии, повышении содержания креатинина или снижении его клиренса, гемоконцентарации, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Возможно такде проведение пролонгированного дренирования брюшной полости, что позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объема перитонеального транссудата и исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, повторных пункций, стабилизировать состояние больной.

При перекруте придатка, разрыве кисты яичника, кровотечении из кисты проводят хирургическое лечение с учетом возомжности наличия маточной беременности.

Список литературы

1. Лечение женского и мужского бесплодия. ВРТ в лечении женского и мужского бесплодия / Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, - Ь., 2005.

2. Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Бесплодный брак / В сб. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. – М. 2006.

3. Кулаков В.И., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: проблемы и перспективы развития / Новорожденные высокого риска, новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. – М. 2006.

4. Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н.. Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. – 2006 - №4.

5. Кузьмичев Л.Н., Леонов Б.В., Смольникова В.Ю. и др. Оприменении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении женского и мужского бесплодия / Приказ Минздрава. – 2003

6. Кузьмичев Л.Н. Чернуха Е.А., Киндарова Л.Б. и др. Беременность и роды у суррогатных матерей // Акушерство и гинекология. – 2006. - №4.