90933 (Вспомогательные репродуктивные технологии), страница 2

Лазерный хэтчинг.

Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.

Пьезо-методика.

Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.

Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:

• предыдущие неудачные попытки ЭКО

• возрастные пациентки

• утолщенные оболочки эмбрионов

• возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.

Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.

Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.

Показания к редукции

• наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);

• в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.

Условия:

• срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции

• 2-ая степень чистоты влагалищного мазка

Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции

• наименьший копчиково-теменной размер;

• наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;

• наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;

• наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.

Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».

Показания к ЭКО:

• Отсутствие маточных труб

• Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)

• Снижение сократимости

• Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)

• СПКЯ

• Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)

• Бесплодие неясного генеза

• Безуспешность других методов лечения бесплодия

Противопоказания к ЭКО:

• Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;

• Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

• Опухоли яичников;

• Острые воспалительные заболевания любой локализации;

• Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;

• Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)

Противопоказания к стимуляции овуляции:

• Яичниковая недостаточность

• Гипо-гипертиреоз

• Гиперпролактинемия

• Врожденная дисплазия коры надпочечников

• Хромосомная патология

Этапы ЭКО

1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента

2. Стимуляция суперовуляции

3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)

4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)

5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)

6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)

Обследование перед ЭКО включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).

Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.

Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.

Определены следующие схемы стимуляции овуляции.

1. Прямая индукция (гонадотропины)

2. Непрямая индукция

1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).

2) Гонадолиберины (лютрелеф).

3. Комбинированные схемы:

• Применение циклической гормональной терапии половыми стероидами с кломифеном

• Сочетание кломифена с гонадотропинами

• Терапия по типу ребаунд-эффекта (применение циклической гормональной терапии половыми стероидами или использование аналогов гонадолиберинов).

• Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов (десенситизация гипофиза): декапептид, синарел.

• Сочетание антагонистов гонадолиберинов (ганиреликс, цетрореликс) с гонадотропинами

Также разработаны перспективные методы стимуляции ингибиторами ароматазы (анасторозол, лестрозол), которые вызывают блок синтеза эстрадиола.

Прямая индукция овуляции гонадотропинами.

Гонадотропинов в зависимости от метода получения классифицируют следующим образом:

1. Препараты ФСГ:

• высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитропин) - метродин, фостимон

• рекомбинантный ФСГ (фолитропин альфа, фоллитропин бетта) – пурегон, гонал-Ф

2. Препараты ЛГ:

• рекомбинантный (лутропин альфа);

3. Препараты менопаузального гонадотропина человека:

• смесь из ЛГ и ФСГ (мочевых) пергонал, хумигон – были популярны до 90х гг; препараты более высокой очистки – меногон, менопур

4. Препараты ХГЧ:

• ХГЧ (мочевой) профази, хорагон, прегнил

• рекомбинантный ХГЧ альфа (Овитрель)

На сегодняшний день отдают предпочтение рекомбинантным гонадотропинам в связи с отсутствием мочевых белков, примесей, возбудителей инфекций, постоянной активности, низкая иммуногенности, меньшей частотой побочных эффектов. Единственный недостаток – высокая стоимость.

Стимуляция овуляции гонадотропинами происходит следующим образом. При высоком базальным уровне ЛГ предпочтительнее назначать «чистый» ФСГ – пурегон, метродин, фостимон. При низком уровне ЛГ используют сочетание ФСГ и ЛГ – пергонал, хумигон, менопур. Менопаузальный гонадотропин вводятся по 1 или 2 ампуле/день в зависимости от первоначального уровня гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови. Когда достигается оптимальная степень созревания фолликулов (16-18 мм, М-эхо ≥8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм), через 24-48 час после введения последней дозы гонадотропинов производится стимуляция овуляции введением ХГЧ в дозе 5000-10000 ЕД (профази, хорагон, прегнил).

Непрямая индукция овуляции

Эта методика осуществляется при помощи кломифена (первого препарата, использовавшегося для стимуляции овуляции) или лютрелефа (гонадолиберин) по строгим показаниям:

• Возраст до 30 лет

• Стаж бесплодия не более 2 лет

• Длительность нарушения ритма месячных не более 5 лет

• Не использовались другие методы стимуляции овуляции

• Имеется нормальный уровень ФСГ

• Имеется достаточная эстрогенная насыщенность

• Отсутствует гиперпролактинемия

Механизм действия кломифена заключается в том, что он занимает рецепторные места в тканях, конкурируя с собственными эстрогенами, не оказывая эстрогенного действия, что вызывает падение концентрации эстрогенов в тканях (в т.ч. в гипоталамусе и экстрагипоталамических структурах мозга), это в свою очередь приводит к усилению синтеза рилизинг-гормонов, стимуляции синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом. ФСГ стимулирует созревание фолликулов в яичниках (синтез гранулезной оболочкой фолликулов эстрогенов), а уровень эстрогенов в плазме достигает величины преовуляторных пиков. На фоне нарастания концентрации эстрогенов в крови происходит выброс ЛГ и, как следствие, овуляция одного или нескольких зрелых фолликулов.

Стимулирующий эффект кломифена после приема эстроген-гестагенных препаратов возрастает, что используется в комбинированной схеме стимуляции. Также эффективно исопьзование этого препарата вместе с гонадотропинами.

Назначается по схеме: 1й цикл (с 5 дня) по 50 мг 5дней; 2й цикл по 100мг 5 дней, 3й цикл по 150 мг 5дней.

Комбинированные схемы

Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов – т.о. производится десенитизация гипофиза аналогами гонадолиберинов (диферелин, декапептил,бусерелин, золадекс, люкрин), с последующей стимуляцией овуляции гонадотропинами.

Нейрональные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют эндогенный ГнРГ в импульсном режиме (с частотой 1 импульс в 70-90 мин). Он связывается со специфическими рецепторами передней доли гипофиза, индуцирует импульсную секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Большая скорость разрушения ГнРГ эндопептидазами и короткое время действия не позволяют использовать эндогенный ГнРГ в клинике, в связи с чем были созданы его синтетические аналоги – агонисты ГнРГ.

При пульсирующем ритме введения агонистов Гн РГ – имитируется действие эндогенного декапептида – стимулируется секреторная функция гипофиза.