3.Экстрагенитальная патология (ВСД): 2 балла

4 ОРВИ на 14 неделе беременности 2 балла

5 Анемия (гемоглобин – 108 г/л) 2 балла

Сумма баллов: 11 баллов (степень риска высокая).

Status gynecologiqus

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, эпителиальный покров не нарушен. Влагалище емкое. Выделения обычные – бели.

Влагалищное исследование:

Шейка матки плотная, длиной 2,5см. отклонена кзади, наружный зев щелевидный, замкнут, своды свободные. Вывод – шейка матки не зрелая. Через своды предлежащая часть не пальпируется.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Предварительный диагноз

Беременность 28 неделя, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов.

Диагноз беременность выставлен на основании:

1) Пальпации частей плода при помощи приемов Леопольда

2) Выслушивания ясного сердцебиения плода

3) Ощущения шевеления плода

4) Данных УЗИ, при котором в матке обнаружен плод

Срок беременности на момент курации (9 марта): 28 недель

на основании данных:

- по первому дню последних месячных 24 августа – 28 недель,

- по дню первого обращения в женскую консультацию (10 ноября) – 28 недель,

- по данным УЗИ (от 20.01.06 – 22 недели беременности) – 28 недель,

- по первому шевелению плода: т.к. повторнородящая – 18 недель 20 декабря, срок беременности – 28- 29 недель,

- по высоте стояния дна матки (26 см.)– 28 недель.

Угроза преждевременных родов выставлена на основании:

1) жалоб больной на ноющие боли в низу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей

2) объективного осмотра: матка легко возбудима при пальпации,

3) отсутствия структурных изменений шейки матки при проведении влагалищного исследования (шейка матки незрелая: плотная, длиной 2,5см. отклонена кзади, наружный зев замкнут, своды свободные).

Этиология и патогенез основного заболевания

Причинами развития данного заболевания (угроза преждевременных родов) могут послужить:

1) истмико-цервикальная недостаточность

2) инфекционные заболевания половых органов

3) осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания)

4) возраст беременной до 18 и старше 40 лет

5) инфекции при беременности, травма при беременности

6) экстрагенитальная патология у матери.

При начинающихся преждевременных родах выражены схваткообразные боли в низу живота или регулярные схватки, при влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность), преждевременное излитие околоплодных вод. При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохранена, наружный зев открыт либо пропускает кончик пальца. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4см). При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

План обследования:

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) Анализ мочи по Нечипоренко

5) Мазок из половых путей

6) Консультации смежных специалистов

План ведения беременной

1) Полное обследование беременной для выявления причин развития заболевания, выявление экстрагенитальных патологий.

2) Медикаментозное лечение, направленное на сохранение настоящей беременности.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови.

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Биохимический анализ крови.

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Лейкоциты: 1.800

Эритроциты: не обнаружено

Заключение: патологии нет.

Мазок из влагалища.

Уретральный канал Цервикальный канал

Лейкоциты: 15-20 в поле зрения 30-35 в поле зрения

Эпителий: незначительное количество

Флора смешенная.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов. Анемия беременных легкой степени. Неспецифический кольпит.

Сопутствующие заболевания: ВСД по гипотоничекому типу, псориаз холодная форма, прогрессирующая стадия, хронический гастрит, шейно-грудной остеохондроз.

Диагноз беременность выставлен на основании:

1) Пальпации частей плода при помощи приемов Леопольда

2) Выслушивания ясного сердцебиения плода

3) Ощущения шевеления плода

4) Данных УЗИ, при котором в матке обнаружен плод

Срок беременности на момент курации (9 марта): 28 недель

на основании данных:

- по первому дню последних месячных 24 августа – 28 недель,

- по дню первого обращения в женскую консультацию (10 ноября) – 28 недель,

- по данным УЗИ (от 20.01.06 – 22 недели беременности) – 28 недель,

- по первому шевелению плода: т.к. повторнородящая – 18 недель 20 декабря, срок беременности – 28- 29 недель,

- по высоте стояния дна матки (26 см.)– 28 недель.

Угроза преждевременных родов выставлена на основании:

1) жалоб больной на ноющие боли в низу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей

2) объективного осмотра: матка легко возбудима при пальпации,

3) отсутствие структурных изменений шейки матки при проведении влагалищного исследования (шейка матки незрелая: плотная, длиной 2,5см. отклонена кзади, наружный зев замкнут, своды свободные).

Анемия легкой степени

Диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10¹²/л).

Неспецифический кольпит:

На основании обнаружения во влагалищном мазке высокого уровня лейкоцитов: уретральный канал – 15-20 в поле зрения; цервикальный канал 30-35 в поле зрения, что свидетельствует о наличии воспаления в половых путях. Отсутствие выявленного специфического возбудителя говорит о неспецифическом характере воспаления.

Диагнозы сопутствующих заболеваний: ВСД по гипотоничекому типу; псориаз холодная форма прогрессирующая стадия; хронический гастрит; шейно-грудной остеохондроз выставлены на основании заключений смежных специалистов

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

Для снижения активности матки:

Магния сульфат 25% - 10ml по 5 мл внутримышечно 2 раза в день

3. Токолитическое средство (подавление сократительной деятельности матки, снижение напряжения матки и уменьшение интенсивности болей, улучшение маточно-плацентарного кровотока):

Гинипрал 0,5– по 1/2 таблетки 6 раз в день.

4. Спазмолитическая терапия (снижение возбудимости матки, уменьшение болевого синдрома):

Папаверина гидрохлорид – по 1мл. 2% раствора, в/м 2 раза день

5. Витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен): 5% - 1 ml, по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

6 Железосодержащие препараты (для лечения анемии).

Сорбифер, по 1 таблетке 2 раз в день.

Дневники

Дневник от 9.03.2006

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Отеков нет. Кровянистых выделений из половых путей нет. Матка легко возбудима при пальпации. Пульс 84 удара в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная. Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная

Положение плода поперечное, вторая позиция передний вид. Двигательная активность плода в норме, сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов минуту.

Дневник от 10.03.2006

Больная жалуется на незначительные тянущие боли внизу живота.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Отеков нет. Кровянистых выделений из половых путей нет. Матка возбудима при пальпации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, АД – 110/60 мм.рт.ст. Физиологические отправления в норме.

Положение плода поперечное, вторая позиция передний вид. Двигательная активность плода в норме, сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов минуту.