90762 (Беременность 26-27 недель. Маловодие), страница 2

В современном акушерстве гипоксические состояния плода составляют 21-45% перинатальной патологии, а частота синдрома задержки внутриутробного развития колеблется от 1 до 40% от общего количества родов . На показатели распространенности патологии в странах СНГ повлияли последствия Чернобыльской трагедии 1986 г., социальная напряженность, ухудшение условий жизни в связи с переходным типом экономики. При этом отсутствует тенденция к снижению уровня гипоксических повреждений центральной нервной системы плода, несмотря на значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения.

Указанные обстоятельства демонстрируют необходимость систематизации существующих мероприятий при фетоплацентарной недостаточности. В клинике принято выделять первичную и вторичную формы фетоплацентарной недостаточности . Первичная форма возникает под влиянием эндогенных, эндокринных, морфологических и генетических факторов. Клинически она проявляется картиной угрожающего аборта или неразвивающейся беременности в I триместре. Вторичная - манифестирует в более поздние сроки (после 20 недель беременности) хронической внутриутробной гипоксией плода и синдромом задержки его развития. В исключительно тяжелых случаях (на фоне антифосфолипидного синдрома) о синдроме задержки развития плода можно думать с 18неделибеременности.

Ультразвуковые методы значительно расширяют возможности диагностики первичной фетоплацентарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны:

• низкая плацентация плодного яйца;

• отставание его размеров от гестационного срока;

• нечеткая визуализация эмбриона;

• участки отслойки хориона.

• Лабораторные методы исследования фетоплацентарной системы, применяемые в I триместре беременности, включают:

• определение концентрации бета-субъединицы хорионического гонадотропина, эстриола;

• гемостазиограмму;

• 17-кетостероиды мочи;

• волчаночный антикоагулянт;

• аминотест, бактерио- и вирусологические исследования, полимеразную цепную реакцию на наличие токсоплазмы, вируса краснухи, цитомегаловируса, вирусов герпеса (так называемой TORCH-инфекции).

• Определение гормональных показателей (бета-субъединица хорионического гонадотропина) характеризует инвазивную способность трофобласта в спиральные артериолы матки, а также трансформацию спиральных артерий в маточноплацентарные сосуды.

В 16 недель при уже сформировавшейся плаценте обычно проводят тройной тест: эстриол, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин крови беременной. Сниженный уровень эстриола, хорионического гонадотропина свидетельствует о первичной фетоплацентарной недостаточности, а сочетание с повышенной концентрацией альфа-фетопротеина практически всегда указывает на синдром Дауна. Концентрацию альфа-фетопротеина можно определять в динамике и в более поздние сроки. Его уровень косвенно характеризует интенсивность гемодинамических процессов и проницаемость плаценты. Также ценным является изучение концентрации плацентарного лактогена и прогестерона, низкие значения которых характерны для фетоплацентарной недостаточности с угрозой невынашивания беременности.

Инструментальные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности во II и III триместрах включают в себя:

• ультразвуковую плацентографию, плацентометрию и фетометрию в 17-18, 23-24 и 32 неделю беременности;

• ультразвуковую допплерометрию с 14 недели;

• спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с 20 недели;

• изучение биофизического профиля плода по Vintzileos et al. (1987) с 34 недели

• магнито-резонансную томографию плаценты с 16 недели.

Диагностические мероприятия позволяют выделить компенсированую, суб- и декомпенсированную формы фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

О компенсированной недостаточности можно думать при наличии признаков преждевременного старения плаценты по данным ультразвуковой плацентографии и магнитно-резонансного сканирования, прочих нормальных показателях функции фетоплацентарного комплекса. Маточно-плацентарный и плодо-плацентарный кровоток в такой ситуации не нарушен. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Плод находится в нормоксическом состоянии по данным изучения биофизического профиля.

Субкомпенсацию характеризуют начальные формы гипоксии плода (оценка биофизического профиля 6-7 баллов), асимметричная форма задержки развития плода I ст., активация парасимпатического отдела автономной нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

Декомпенсированная форма проявляется выраженной внутриутробной гипоксией плода (биофизический профиль менее 6 баллов), критическим состоянием плодоплацентарного кровотока (отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток.

Патогенез плацентарной недостаточности определяется морфологическими изменениями и расстройствами функции плаценты. В ее развитии основными и нередко первоначальными причинами являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения. Изменения плацентарного кровотока, как правило, сочетанные: 1) снижение перфузионного давления в матке, проявляющееся либо уменьшением притока крови к плаценте в результате системной гипотензии у матери (гипотензия беременных, синдром сдавления нижней полой вены, локальный спазм маточных сосудов на фоне гипотензивного синдрома), либо затруднением венозного оттока (длительные сокращения матки или ее повышенный тонус, отечный синдром); 2) инфаркты, отслойка части плаценты, ее отек; 3) нарушения капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, тератогенные факторы); 4) изменения реологических и коагуляционных

1. План обследования и ведения беременной

1. Кровь на группу крови резус фактор

2. Кровь на RW и ВИЧ

3. Общий анализ крови

1. Общий анализ мочи

2. Биохимический анализ крови ( белок, мочевина, альбумин, холестерин, глюкоза ).

3. Мазок из влагалища

4. УЗИ плода и плаценты (в динамике)

5. БФПП

6. Контроль веса

7. ЭКГ

8. УЗДГ(в динамике)

9. Консультация терапевта

10. Лечение маловодия

13.Нормализация функции плаценты.

1. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

22.03. 04г. Анализ мочи

цвет: желтый, прозрачный

Реакция кислая

Белок: отрицательный

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эпителий: плоский 2-3 в поле зрения

22.02.05.Общий анализ крови:

1. Гемоглобин – 124 г/л.

2. Эритроциты – 4,4 * 10¹²/л

3. ЦП – 0,93

4. Лейкоциты-3,6 * 10⁹/л

5.Нейтрофилы:

а) палочкоядерные – 2%

б) сегментоядерные – 72%

6. Лимфоциты – 24 %

7.Моноциты - 2%

8. СОЭ - 6 мм/ч

22.02.05.Мазок на микрофлору влагалища.

Эпителий – цилиндрический 7-10 в поле зрения.

Флора – палочки

Незначительное количество кокков

Возбудители гонореи и трихомониоза не обнаружены

22.02.05.Анализ на группу крови и Rh-фактор.

А(II) группа, Rh+

ВИЧ –

RW –

22.02.05. Биохимический анализ крови:

Общий белок – 72 г/л

Глюкоза – 4,4ммоль/л

Билирубин – 19,8 ммоль/л

Мочевина – 5,11 ммоль/л

22.04.05г. ЭКГ

Ритм сердца синусовый, правильный. ЧСС = 85 в минуту

Положение электрической оси сердца нормальное.

PQ=0,16 сек

QRS = 0,06 сек

RR = 0,7 сек

R₁+S₃>25 мм

R₅ + R₆>25 мм

УЗИ (22.04.05г.)

Заключение: Беременность 25 недели. Маловодие. Аномалий плода нет.

НСТ(22.04.05) Заключение:Реактивный нестрессовый тест.

1. Клинический диагноз и его обоснование

Беременность 26-27 недель. Маловодие

Диагноз беременность был поставлен на основании наличия достоверных признаков беременности:

*пальпирующиеся части плода ( головка, спинка, конечности )

*ясно слышимые сердечные тоны плода с помощью акушерского стетоскопа

*движение плода, ощущаемые при обследование беременной

Беременность 26 недель можно подтвердить отсутствием менструации с 19 октября, увеличением размера матки ( дно матки выше пупка на один палец ), по заключению УЗИ ( 22.04.05г. ) – беременность 25 недель.

Диагноз маловодия поставлен на основании УЗИ.

Высказаться в пользу диагноза фетоплацентарная недостаточность 2 – степени, который был поставлен на основании УЗДГ от 18.04.05г. нельзя так как нарушается как маточный так и плодовый кровоток и клинически он проявляется в виде острой или хронической гипоксии с задержкой развития плода. Последствиями перинатальной гипоксии могут быть различные патологические состояния организма ребенка: кардиопатии, пороки сердца, аномалии развития костно-мышечной системы, пренатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич.

За отсутствие ВЗРП говорит специальное акушерское исследование (Окружность живота- 86 смВДМ=28 см.Предположительный вес плода= окружность живота высота стояния матки=86 28 = 2408 грамм ИМТ=25) что соответствует сроку беременности.А так же данные Узи (беременность 25 недели. Аномалий плода нет) от 22.04.05.

За отсутствие гипоксии у плода говорит движение плода, ощущаемые при обследование беременной без особенностей.

Но больной не было проведено БФПП который наиболее информативен и точен для оценки состояния плода во время беременности.Беременная нуждается в динамическом наблюдении с доплерометрическом контролем.

Лечение.

1. стол № 7

2. Режим - палатный

3. Для улучшения периферического кровообращения и микроциркуляции:

   • Аскорутин 1 таб. 3 р/д

   • Эуфилин 1 таб. 3 р/д

   • Курантил 1 таб. 3 р/д

1. Дневники

03.05.05г.

Состояние беременной удовлетворительное. Жалоб нет. Сон не нарушен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Кожный покров обычной окраски. Пульс 70 ударов в минуту. AD_пр 120 и 70 мм.рт.ст.

AD_лев 120 и 60 мм. рт. ст. Масса 63.3 кг _.Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Кожные покровы чистые, умеренно увлажнены. Молочные железы мягкие, соски плоские, при пальпации безболезненны. Матка слегка возбуждена, безболезнена. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 133 удара в минуту. Мочеиспускание свободное.

04.05.05г.

Пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пульс 70 ударов в минуту. AD_пр 110 и 60 мм.рт.ст. AD_лев 110 и 60 мм. рт. ст. Масса 63.3 кг _.Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Матка слегка возбуждена, безболезнена. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 133 удара в минуту. Мочеиспускание свободное.

06.05.05г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. AD_пр 110 и 70 мм.рт.ст. AD_лев 110 и 70 мм. рт. ст. Масса 63.5 кг _.Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Матка слегка возбуждена, безболезнена. Ощущается шевеление плода. Диурез адекватный.

20