90699 (Аппендицит), страница 2
Описание файла
Документ из архива "Аппендицит", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "90699"
Текст 2 страницы из документа "90699"
Б. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.
4. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.
2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадь 2 см2. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.
Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenuus). Частота пульса – 85 в минуту.
-
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца:
Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая | правый край грудины, 4 межреберье | левый край грудины, 4 межреберье |
Левая | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
Верхняя | 3 ребро, левая парастернальная линия | 4 ребро, левая парастернальная линия |
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
4. Аускультация.
А. Аускультация сердца:
I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон.,
II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум.
Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Б. Аускультация сосудов:
На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.
Артериальное давление 105/70 мм рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Перистальтика выслушивается. Последний стул 1.04.07. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.
Пульсация при пальпации печени не отмечается. резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Симптом Поргеса отрицательный.
5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
- 9 см – по правой срединно-ключичной линии;
- 8 см – по передней срединной линии;
- 7 см – по левой реберной дуге.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
-
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сознание ясное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Предварительный диагноз:
На основании анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.
На основании расспрос по системам: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.
На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).
можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на состав глюкозы
Лабораторные исследования
-
Общий анализ крови
-
Эритроциты 4,4 1012 г/л.
Нb - 110 г/л
Лейкоциты - 10,9۰109 г/л
Тромбоциты – 24 109 г/л
Эозинофилы – 5
Палочкоядерные – 4
Сегментоядерные – 84
Лимфоциты – 43
Моноциты – 1
СОЭ - 20 мм/ч
2. Общий анализ мочи
Количество – 55 мл.
Цвет – светло-желтый
Удельная плотность – 1025
рН - кислая
Белок – не обнаружен
Глюкоза – не обнаружена.
Лейкоциты-2-3 в поле зрения
Плоский эпителий – много.
6. Биохимический анализ крови
Показатели системы свертывания
Протромбиновый индекс: 88%
Фибриноген: 4,6 г\л
Фибриноген «В» +++
Активир. время рекальцификации 91 сек.
7. Анализ крови на состав глюкозы
4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.