90699 (Аппендицит)

Паспортная часть:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Домашний адрес:

Семейное положение:

Профессия:

Место работы:

Направившее учреждение:

Диагноз при направлении: Острый аппендицит.

Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (дата)

Исход болезни: выздоровление.

Дата и время госпитализации: (дата время)

СРОКИ:

ЖАЛОБЫ

При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

На момент курации: боль в области послеоперационной раны.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, (дата), около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром (на следующий день-дата) была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 2.04.2007 г. в 11.50 скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение (….) гор. больницы с диагнозом острый аппендицит.

Расспрос по системам

Органы дыхания

Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.

На боли при разговоре, глотании не жалуется.

Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.

Сердечно-сосудистая система

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Органы пищеварения

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больной не отмечает

Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.

Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.

Рвота натощак. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные задолго до рвоты.

Боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения.

Метеоризм отсутствует.

Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Испражнения кашицеобразные, присутствие глистов, их члеников больной отрицает. Боли при дефекации отсутствуют.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух в норме.

анамнез ЖИЗНИ

Родился (дата) года в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привит по возрасту.

ОБЪ­ЕК­ТИВ­НОЕ ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ

Рост- см, вес-кг. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температура тела – 38,3С.

Квад­рат­но­го, ба­шен­но­го че­ре­па нет, раз­мяг­че­ние кос­тей че­ре­па от­сут­ст­ву­ет. Моз­го­вой че­реп пре­об­ла­да­ет над ли­це­вым.

Глаз­ные ще­ли рас­по­ло­же­ны сим­мет­рич­но. Сли­зи­стая скле­ры, конъ­юнк­ти­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски. Зрач­ки оди­на­ко­вые, пра­виль­ной фор­мы. Прямая ре­ак­ция на свет жи­вая, со­дру­же­ст­вен­ная. Сим­пто­мы Гре­фе, Краусса отрицательные. Отрицательные симптомы Ме­биу­са, Штель­ва­га, симптом «гневного взгляда». Нис­тагм от­сут­ст­ву­ет.

Спин­ка но­са: за­па­да­ния нет; ис­крив­ле­ние но­со­вой пе­ре­го­род­ки, де­фек­ты, сед­ло­вид­ный нос от­сут­ст­ву­ют. Кры­лья но­са в ак­те ды­ха­ния не уча­ст­ву­ют. Но­со­губ­ные склад­ки сим­мет­рич­ны. Уг­лы губ на­хо­дят­ся на од­ном уров­не; тре­щин, за­ед, вы­сы­па­ний нет. Гу­бы бледно-розовые.

Язык вы­со­вы­ва­ет­ся по сре­дин­ной ли­нии, име­ет­ся бе­лый на­лет; со­соч­ки вы­ра­же­ны, от­пе­чат­ков зу­бов нет. Зад­няя стен­ка глот­ки глад­кая, бледная; на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.

Не­бо фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Мин­да­ли­ны фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов кро­во­из­лия­ний, гной­ных про­бок, гной­ни­ков ла­ку­нах нет.

Дес­ны бледно-розовые, кро­во­то­чи­во­сти, гное­те­че­ния нет.

Зу­бы: ка­ри­оз­ные по­ра­же­ния от­сут­ст­ву­ют, зуб­ных про­те­зов нет, все зубы присутствуют.

Шея сред­них раз­ме­ров. Кро­ве­на­пол­не­ние со­су­дов шеи нор­маль­ное; кри­во­шеи, ог­ра­ни­че­ния дви­же­ния нет; во­рот­ни­ка Сто­кса, оже­ре­лья Ве­не­ры нет.

Визуально определяется щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

За­пах те­ла и вы­ды­хае­мо­го воз­ду­ха фи­зио­ло­ги­че­ский. Те­ло­сло­же­ние пра­виль­ное. Кон­сти­ту­ция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Под­кож­ная жи­ро­вая клет­чат­ка – 2 см в об­лас­ти ре­бер­ной ду­ги, распределение равномерное.

Кож­ные по­кро­вы бледные, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сы­пи, язв, про­леж­ней нет. Кол­ла­те­раль­ное кро­во­об­ра­ще­ние от­сут­ст­ву­ет.

Ово­ло­се­ние по женскому ти­пу. Ног­ти бледно-розовые, рас­слое­ния, ис­чер­чен­но­сти нет. Ног­тей в ви­де «ча­со­вых сте­кол», паль­цев в ви­де «ба­ра­бан­ных па­ло­чек» нет.

Паль­па­ция ко­жи: тур­гор со­хра­нен, влаж­ность нормальная, эла­стич­ность ко­жи на тыль­ной сто­ро­не кис­тей сни­же­на.

Лим­фо­уз­лы: око­ло­уш­ные, соб­ст­вен­но шей­ные, за­уш­ные, под­че­лю­ст­ные, над­клю­чич­ные, под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, под­ко­лен­ные, – не паль­пи­ру­ют­ся.

Кос­ти без­бо­лез­нен­ны, не де­фор­ми­ро­ва­ны, опор­ная функ­ция не на­ру­ше­на. Сус­та­вы: дви­же­ния в пол­ном объ­е­ме, без­бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­ва­ми не из­ме­не­на. Мыш­цы без­бо­лез­нен­ны; функ­ции сохранены, мышечная си­ла симметрично снижена. По­зво­ноч­ник име­ет фи­зио­ло­ги­че­ские из­ги­бы, без­бо­лез­нен­ный; дви­же­ние в пол­ном объ­е­ме. Оте­ков на ли­це и кре­ст­це нет.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ДЫ­ХА­НИЯ

1. Ос­мотр груд­ной клет­ки. Груд­ная клет­ка нормостеническая: пе­ред­не­зад­ний раз­мер мень­ше бо­ко­во­го, над- и под­клю­чич­ные ям­ки вы­ра­же­ны умеренно, реб­ра име­ют умеренно-ко­сой ход, меж­ре­бер­ные про­ме­жут­ки умеренно вы­ра­же­ны, пле­че­шей­ный угол ту­пой, угол Люд­ви­га не вы­ра­жен, эпи­га­ст­раль­ный угол прямой, ло­пат­ки кон­ту­ри­ру­ют­ся нерезко; груд­ной от­дел ту­ло­ви­ща по вы­со­те равен брюш­но­му.

Обе по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки уча­ст­ву­ют в ак­те ды­ха­ния, от­ста­ва­ния од­ной по­ло­ви­ны от дру­гой нет. Сме­шан­ный тип ды­ха­ния. Ритм ды­ха­ния пра­виль­ный. Ды­ха­тель­ные дви­же­ния сред­ней глу­би­ны; час­то­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний – 16 в ми­ну­ту. Объ­ек­тив­ные при­зна­ки одыш­ки: из­ме­не­ние час­то­ты и глу­би­ны ды­ха­ния, уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры и крыль­ев но­са в ак­те ды­ха­ния, ак­ро­циа­ноз, ор­топ­ноэ, – от­сут­ст­ву­ют.

2. Паль­па­ция. Ре­зи­стент­ность груд­ной клет­ки нор­маль­ная. Бо­лез­нен­но­сти по хо­ду меж­ре­бер­ных нер­вов, мышц, ре­бер нет. Го­ло­со­вое дро­жа­ние не из­ме­не­но, про­во­дит­ся оди­на­ко­во на сим­мет­рич­ных уча­ст­ках груд­ной клет­ки. Ощу­ще­ния тре­ния плев­ры при паль­па­ции нет. Экс­кур­сия груд­ной клет­ки при спо­кой­ном ды­ха­нии со­став­ля­ет 2 см, мак­си­маль­ная экс­кур­сия – 7 см.

3. Пер­кус­сия груд­ной клет­ки.

Топографическая перкуссия легких.

Оп­ре­де­ле­ние ак­тив­ной под­виж­но­сти лег­ких по ли­ни­ям:

Вы­со­та стоя­ния вер­ху­шек лег­ких: спе­ре­ди (от­но­си­тель­но клю­чи­цы) – 2 см спра­ва и сле­ва; сза­ди – на уров­не ос­ти­сто­го от­ро­ст­ка VII шей­но­го по­звон­ка спра­ва и сле­ва. Ши­ри­на по­лей Кре­ни­га – 6 см спра­ва и сле­ва. По­лу­лун­ное про­стран­ст­во Трау­бе сво­бод­но. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.