90698 (Аппендикулярная колика, хронический холецистит)

Кафедра хирургии

История болезни

Аппендикулярная колика, хронический холецистит

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Общей хирургии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: пациента.

Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет

Гражданство:

Категория пациента: домохозяйка

Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12

Клинический диагноз: Аппендикулярная колика

Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит

Жалобы

Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больной: тяжелое.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: вынужденное

4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

5. Температура тела: 36.8

6. Вес, рост: 58кг, 165см

7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

9. Тип оволосения: по женскому типу.

10. Ногти здоровые

11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

• Дыхание через нос: свободный

• Форма грудной клетки: нормостеническая.

• Грудная клетка: цилиндрическая.

• Ширина межреберных промежутков умеренная.

• Тип дыхания грудной.

• Симметричность дыхательных движений.

• Число дыхательных движений в минуту: 18

• Ритм правильный

Пальпация:

• Безболезненная.

• Грудная клетка эластична.

• Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

- число сердечных сокращений – 74

- первый тон нормальной звучности

- второй тон нормальной звучности

- дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

• Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.

• Состояние зубов: зубы санированы.

• Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

• Обычной формы

• Симметричен.

• Пупок без видимых повреждений.

• Мягкий, болезненный.

Перкуссия:

• тимпанический звук на всем протяжении.

• свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный, без напряжения мышц брюшного пресса.

Отрицательные симптомы paздpaжения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

• Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.

• Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

• Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

• Червеобразный отросток: не пальпируется.

• Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

• выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия: границы печени по Курлову:

• верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

• Правая передней подмышечная-8 ребро.

• Правая окологрудинная-6 ребро

• Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

• По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

• Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

• по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

• по передней срединной линии – 7-9 см.

• по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

• При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.

Эндокринная система:

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система:

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – соответствует тяжести болезни. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:

• сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

• Интеллект резвый.

• Поведение адекватное.

• Уравновешена, общительна.

• Никаких отклонений не наблюдается

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

Аппендикулярная колика.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимия крови

Ультра звуковое исследование органов брюшной полости.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

• Hb = 180г/л

• ЦП = 0,9

• Эритроциты = 4,9*10¹²/л

• Цветной показатель=0,8

• Лейкоциты = 12*10⁹/л

Нейтрофилы

• Палочкоядерных=9%

• Сегментоядерные=85%

• Эозинофилы=0%

• Моноциты=2%

• Лимфоциты=4%

• СОЭ = 4мм/ч

Общий анализ мочи:

• Цв соломенно-желтый

• Реакция кислая

• Удельный вес 1017

• Эпителий плоский 12-11-19 в п. зр.

• Лейкоциты 7-6-5 в п. зр

• Слизь +

• Белок отрицателен

Биохимия крови

1. Общий белок 82,8г/л

2. Сахар – 5,5мм

3. Остаточный азот – 14,4

4. Мочевина – 4,0

5. Протромбиновый индекс 8,5 %

6. Общий билирубин =13,0

   • Прямой н/о

   • Не прямой 13,8

Ультра - звуковое исследование

1)Край печени у реберной дуги. Структура однородная мелкозернистая.

Гипоэхогенная. Поверхность ровная.

2)Холедох D-5мм в просвете гомогенное содержимое.

V.porte D-4мм 69х25мм.

3)Овоидная S-образная форма желчного пузыря. Стенка желчного пузыря составляет 3мм.

4)Поджелудочная железа: головка N, тело N, хвост N. Структура однородная гипоэхогенная контур железы чёткий.

5)Селезенка не увеличена, структура однородная, мелкозернистая, гипоэхогенная.

6)Почки в типичном месте.

Жидкость в брюшной полости не определяется.

Каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке не выявлено.

Поверхностный гастрит.

Дифференцированный диагноз

При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

Микроскопическая картина непостоянна и весьма вариабельна, гнойного расплавления тканей нет.