90615 (Анестезия в амбулаторной практике), страница 3

Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует территориальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.

Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются:

1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством;

2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непереносимость местных анестетиков);

3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верхней и нижней челюстях;

4) обезболивание умственно отсталых.

Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим больным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные боятся абсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, наложить маску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Возникает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных напоминает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безумных». Происходит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого вида стоматологической помощи.

Обычные методики общей анестезии можно использовать только при условии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугубления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.

Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколько методик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх уменьшается настолько, что становится возможным проведение вмешательства под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на последнем сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в месте введения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия достигается довольно легко).

Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гипнозу, вмешательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внушения безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть отнесены больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (страдающие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Несмотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправдано, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим вариантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие проводит сам анестезиолог.

Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на введение местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллергологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультировать у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимость местных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят веществами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего это фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам.

У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривенную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относительно длительный сон (30—50 мин). С больным могут одновременно работают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хирург. В таких случаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анестезия кетамином и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 —1,5 мг/кг, диазепам в дозе 0,1—0,15 мг/кг), чго обеспечивает достаточно быстрое (1 —1,5 ч) восстановление психофизиологических функций.

Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представляет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повышенной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если больной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полноценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмирования больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного введения анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), затем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3—6 мин больному открывают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмешательство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнительно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть применена и у сильно возбужденных детей.

Пробуждение. Время восстановления сознания при использовании ингаляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестезии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время выхода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продолжительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период пробуждения составляет 8—10 мин. При такой же продолжительности внутривенной анестезии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состояния несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробуждения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восстановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно только после восстановления способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с восстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только тогда, когда он способен нормально ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 —1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) пребывания под наблюдением врача или сестры после операции.

Больных следует предупредить, что координация движений еще много часов будет нарушена. Правильно и адекватно разбираться в различных производственных и жизненных ситуациях они смогут только спустя какое-то время. Рекомендуется воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и другими механизмами, а также от принятия решений, требующих здравого смысла в течение 30—36 ч.

8. Осложнения

Осложнения анестезии в поликлинике ничем не отличаются от таковых в стационаре. Однако частота таких осложнений, как грубые органические поражения нервной системы, и летальных исходов чрезвычайно мала, поскольку большинство больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам в поликлинических условиях, практически здоровы. Частота полеоперационных тошноты и рвоты варьирует от 0,2 до 25% [Трещинский А.И. и др., 1978; Gregory G., 1981], причем у детей они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у взрослых. Премедикация наркотическими анальгетиками учащает рвоту, использование барбитуратов и альтезина — урежает. Есть данные о том, что частота рвоты возрастает с увеличением продолжительности операции. Головная боль наблюдается в 10—20% случаев (чаще после применения ингаляционных, реже — внутривенных анестетиков). Нет корреляции между возникновением и силой головной боли и продолжительностью операции [Бажанов Н.Н., Ганина С.С 1985; Steward D. S., 1975]. При использовании дитилина мышечные боли наблюдаются у 46% больных [Gregory G., 1981], особенно часто в возрасте от 7 до 18 лет

9. Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике

При значительном количестве заболеваний, требующих хирургического вмешательства, амбулаторные хирургия и анестезиология имеют много преимуществ как для больных, так и для общества. При хирургическом лечении гнойно-воспалительных процессов под общей анестезией количество дней нетрудоспособности обычно меньше, что обусловлено возможностью более радикально выполнить оперативное вмешательство.

В стоматологической практике многие виды хирургического лечения, например санация полости рта перед протезированием, подтговка к протезированию и т.д., могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматолот ической поликлиники, что также снижает потери времени на посещение поликлиники, уменьшает объем работы врача и дает ему возможность принять больше больных. Хирургическое лечение многих заболеваний в поликлинике стоит дешевле, чем в стационаре. Практически исключается поражение госпитальной инфекцией. Хороший уход, пребывание в кругу родных благоприятно отражается на психоэмоциональном статусе и способствует более быстрому выздоровлению.

Список литературы

Баженов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в клинической стоматологической практике.—М.: Медицина, 1985.

Чепкий Л.П. Об организации анестезиологического обеспечения в условиях амбулатории // Клин, хир.—1985.—№ 5.— С. 45—47

Braun B.R., Blltt C. D., Vaughon R. W. Ambulatory anesmesiology // Clinical anesthesiology.— St. Louis: Toronto: Princeton, 1985 — P 292.

Grerogy G.A Out-patient anesthesia//Anesthesia / Ed. by R. D. Miller.— New York, 1981.— Vol. 2.—P. 1323—1333.

Wemtraub H.D. Penoperative Management of the geriatric outpatient // 37-th Annual Refreshee Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American Society of Anesthesiologists — Park Ridge — Lecture 276.— P 6—6.

White P. F. Anesthetic Considerations for the Adult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists.— Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.