90599 (Аневризма брюшной части аорты)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

По АНГИОЛОГИИ

НА ТЕМУ: Аневризма брюшной части аорты

Выполныла: студентка

группы Ф-31

Литовченко Алла

Лубны 2009

Аневризма брюшной аорты - локальное выбухание ее стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

Общепринятую в настоящее время резекцию аневризмы с внутримешковым протезированием выполнили H. Javid и соав в 1962 г. В нашей стране первую операцию сделал Б.В. Петровский в 1959 г. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство – 80%. Болезнь чаще всего обусловлена атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом, специфическим артериитом (сифилис, реже - ревматизм, туберкулез, сальмонеллез). Описаны аневризмы микотического происхождения. В связи с врожденными заболеваниями аневризмы возникают крайне редко (фиброзно-мышечная дисплазия). Отдельную группу составляют ложные травматические аневризмы брюшной аорты, стенка которых образована соединительной тканью. В настоящее время основной причиной образования аневризм брюшной аорты является атеросклероз, который ведет к поражению мышечной оболочки - развиванется липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эластических и коллагеновых мембран. Морфологические исследования указывают на резкое истончение медии и адвентиции; а интима же, утолщена и состоит из атероматозных масс и бляшек. Стенку аневризмы составляет новообразованная соединительная ткань, выстланная изнутри фибрином. Вместо ожидаемой организации тромботической массы возникает некроз в месте ее прилегания к стенке аневризмы из-за ухудшения питания. Нарушается эластический каркас стенки.

Травматические аневризмы брюшной аорты могут наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника. Нередкими являются ятрогенные аневризмы – после реконструктивных операций на брюшной части аорты, ангиографии и балонной дилатации.

Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты наблюдаются очень редко. Обычно расслоение начинается в грудном отделе аорты, а затем может распространяться на брюшной отдел.

Классификация аневризм брюшной аорты строится с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения заболевания (Покровский А.В., 1979). Аневризмы подразделяются по этиологии следующим образом.

Врожденные.

Приобретенные:

а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);

б) воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите).

По морфологии аневризмы делятся:

• истинные,

• ложные

• расслаивающие.

По форме на мешковидные и диффузные.

По локализации аневризмы брюшного отдела аорты делятся:

I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

III тип - аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

У 89% больных аневризма локализуется в инфраренальном сегменте брюшной аорты (Покровский А. В., 1979).

По клиническому течению:

• неосложненные,

• осложненные (разрывы)

• расслаивающие.

Течение аневризм брюшной аорты постоянно прогрессирующее. По данным многих авторов, большинство неоперированных больных умирает в первые 12 года после установления диагноза аневризмы брюшной аорты.

Патогенез. Развитие аневризм, по мнению большинства исследователей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты. Большая частота локализации аневризм в брюшной части аорты обусловлена рядом факторов:

• резкое уменьшение кровотока по брюшной части аорты, поскольку около 23 от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22% к почкам;

• нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;

• постоянная травматизация бифуркации аорты о ближайшие костные образования;

• бифуркация брюшной аорты – участок, где возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты и увеличивается боковое давление на этом участке, наряду с этим имеется повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей.

Неосложненные формы аневризмы брюшной части аорты очень часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилактичеких осмотрах. Внедрение ультразвуковых методов исследования в клинику способствовало более частому выявлению бессимптомных форм.

Основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодическими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота. Боли нередко в поясничную, реже в паховую области. Боли в животе обычно связаны с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные корешки спинного мозга и сплетения в забрюшинном пространстве. Однако боли - не обязательный симптом даже при большой аневризме. Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть или распирание, у других вследствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.

При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку. В верхней половине живота слева, определяется пульсирующее плотноэластической консистенции, плохо смещающееся, безболезненное опухолевидное образование. Следует учесть, у худых больных можно легко пальпировать нормальную или извитую аорту, особенно при гипертензии и девиации аорты.

При аускультации, обычно над аневризмой выслушивается систолический шум.

Основными симптомами аневризмы брюшной аорты являются боли в животе, пульсирующее образование в брюшной полости и систолический шум над ним. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты.

1. Абдоминальный синдром развивается при вовлечении в процесс висцеральных ветвей аорты, при компрессии на желудок,12-перстную кишку и/или поджелудочную железу.

2. Урологический синдром обусловлен смещением почки, мочеточника и нарушением пассажа мочи. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках (возможно развитие варикоцеле).

3. Ишиорадикулярный синдром связан с сдавлением нервных корешков спинного мозга и/или компрессией позвонков. Беспокоят боли в поясничном отделе и и нередко развиваются двигательные расстройства в нижних конечностях.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей связан с вовлечением в процесс артерий нижних конечностей.

Ультразвуковое сканирование в диагностике аневризм брюшной аорты более эффективно, чем клинический осмотр, обзорная рентгенограмма и даже аортограмма. При продольном и поперечном сканировании брюшной полости можно точно установить размеры аорты, проследить за динамикой развития аневризмы и отметить ее увеличение даже на несколько миллиметров. Никакой другой метод не предоставляет таких возможностей. С помощью ультразвукового сканирования можно заподозрить распад стенки аневризмы и даже начало разрыва. Ультразвуковое В-сканирование позволяет увидеть даже расслоение стенки аневризмы или ее разрыв, а также обнаружить аневризмы подзвдошных артерий и увидеть, например, ложную аневризму анастомоза аорты с протезом.

При показаниях проводят внутривенную пиелографию и изотопную ренографию для определения функции почек. Среди инструментальных методов большое значение имеет рентгенологическое исследование: обзорная (переднезадняя и боковая) рентгенография органов брюшной полости, ретропневмоперитонеум, при необходимости внутривенная пиелография.

При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме можно обнаружить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. При аневризме аорты может отмечаться узурация тел поясничных позвонков. Этот признак лучше выявляется в боковой проекции.

Рентгеноконтрастное исследование показано при аневризме брюшной аорты с подозрением на поражение висцеральных ветвей аорты. Аневризматический мешок часто содержит тромботическую массу, и тогда размеры аневризмы по аортограмме в большинстве случаев не соответствуют истинным размерам. В таких случаях на аортограмме брюшная часть аорты часто выглядит почти нормальной, а представление об истинных размерах аневризмы дают пальпация, кальциноз стенок мешка на рентгенограмме, изотопная ангиография и ультразвуковое исследование.

Чем больше аневризматическоё поражение, тем оно лучше выявляется с помощью радиоизотопной ангиографии. Этот метод позволяет обнаружить аневризмы подвздошных артерий.

При компьютерной томографии видны структура аневризмы, ее наружний и внутрений контуры, тромботические массы и участки расслоения.

Клиническая картина осложненных аневризм брюшной аорты характеризуется в первую очередь выраженным болевым синдромом. У больных с неполным разрывом аневризмы аорты отмечаются резкие боли без коллапса и нарастающей анемии. Боли могут быть настолько сильными, что требуется введение наркотиков. Боль локализуется в середине живота, чаще слева и иррадиирует в поясницу, паховую область и промежность. При обследовании больного в брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Если больной наблюдался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности ее при пальпации.

Неполный разрыв аневризмы с течением времени становится полным, особенно при гипертензии. В связи с этим такая осложненная форма аневризмы брюшной аорты служит показанием к немедленной госпитализации и срочному оперативному вмешательству.

Разрыв аневризмы брюшной аорты является закономерным исходом заболевания. Прорыв аневризмы брюшной аорты возможен в забрюшинное пространство, брюшную полость, двенадцатиперстную кишку, нижнюю полую вену, реже в левую почечную вену. Наиболее часто, у 65 - 85% больных происходит прорыв в забрюшинное пространство. На втором месте по частоте стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку (26%), на третьем - в свободную брюшную полость (14 - 23%).

Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерна триада симптомов: боли, пульсирующее образование в животе и гипотензия. Тяжесть состояния больных зависит от величины кровопотери. Важным симптомом разрыва является коллапс различной продолжительности. Отмечаются тахикардия, снижение АД, анемия.

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты зависит в первую очередь от его локализации.

Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство может протекать в 2 этапа: сначала вследствие разрыва и кровотечения падает давление, образуются тромбы, и это обусловливает тампонаду разрыва. Тампонада разрыва на фоне гипотензии временно останавливает кровотечение, состояние больного улучшается: уменьшаются боли, исчезает тахикардия и повышается АД. Окончательный разрыв аневризмы со смертельным кровотечением может наступить через различные промежутки времени.

При исследовании больного живот обычно мягкий, хотя у некоторых больных бывает его вздутие. Симптомов раздражения брюшины при прорыве аневризмы в забрюшинное пространство не наблюдается, хотя изредка бывает напряжение брюшной стенки. При пальпации у большинства больных отмечается пульсирующее болезненное образование в животе, над которым выслушивается систолический шум. У части больных пальпировать такое образование в животе не удается. Если больной наблюдался до разрыва аневризмы, то в момент разрыва пульсирующее образование иногда не увеличивается, а наоборот, уменьшается в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству. Контуры аневризмы становятся нечеткими. При большом кровотечении в забрюшинное пространство может появиться припухлость в левой подвздошной области и гематома иногда спускается даже на бедро. Однако это уже поздний симптом совершившегося разрыва аневризмы.

Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты нарушается кровообращение в нижних конечностях с их похолоданием, онемением и исчезновением пульсации периферических артерий. Острое нарушение кровообращения нижних конечностей может быть связано со сдавлением гематомой подвздошных артерий на фоне гипотензии.

Однако у многих больных из-за острой боли в животе или в пояснице с тошнотой и рвотой неправильно диагностируется острое заболевание органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость или прободная язва желудка и т.д.) или острое урологическое заболевание (почечнокаменная болезнь, паранефрит и т.д.). При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство боли бывают опоясывающими, что связано с давлением огромной забрюшинной гематомы на нервные стволы и сплетения. Они могут иррадиировать в паховую область, половые органы. Иногда наблюдаются дизурические расстройства в виде затруднения мочеиспускания или, наоборот, частых позывов к нему из-за сдавления гематомой мочеточника или мочевого пузыря. Иногда ретроперитонеальный разрыв дает картину кишечной непроходимости, что можно объяснить сдавлением сосудов брыжейки забрюшинной гематомой.