90508 (Академическая история болезни)

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра: “Неврологии и нейрохирургии”

Курс: “Профессиональные болезни”

Курсовая работа

Академическая история болезни

Зав. кафедрой: к. м. н., доцент

Преподаватель: заведующая отделением

профессиональной патологии ОКБ

имени Н.Н. Бурденко

Клинический диагноз

Основное заболевание: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: Хронический плечелопаточный периартериит справа. Заболевание общее.

Куратор: студентка

Дата начала курации: 24.03. 2008 г.

Дата окончания курации: 27.03. 2008 г.

Пенза, 2008 г.

Паспортная часть

Ф. И.О.:

Возраст: 48 лет (дата рождения 10.04.1959 г)

Пол: женский

Место жительства: Пензенская область, г. Никольск, ул. Строительная, дом 17

Профессия: шлифовщица

Место работы: пенсионерка с 2005 года, 28 лет работала на заводе “Красный Гигант” (с 1974 года по 2005 год), из них 26 лет шлифовщицей (с 1979 года по 2005 год).

Дата и час поступления: 17.03. 2008 в 10.40

Направлена: Областной поликлиникой

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на ноющие, ломящие, тянущие боли в кистях, предплечьях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха и сопровождающиеся неприятными ощущениями ползания мурашек, а также она отмечает онемение и зябкость рук, снижение силы в руках, судорожное сведение пальцев рук, повышенную потливость ладоней, общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Больная родилась 10.04. 1959 года в Пензенской области городе Никольск, седьмым ребёнком в семье. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. Мать кормила её своим молоком в течение 1,5 лет. С 3 лет пошла в детский сад. С 6 лет посещала среднюю школу (окончила 10 классов). По окончании школы поступила работать на завод “Красный гигант”. Работала 26 лет работала на заводе “Красный гигант” шлифовщицей стеклоизделий. В настоящее время – пенсионерка (с 2005 года).

Семейно-половой анамнез: Начало менструаций - 15 лет, цикл установился сразу. Месячные безболезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный - 26 дней. Начала вести половую жизнь с 18 лет. Замужем, имеет двоих детей (сыновья). Беременности и роды протекали хорошо, без патологии (2 беременности – 2 родов).

Трудовой анамнез: не работает, на пенсии с 2005 года.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в частном доме вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: питается регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет в умеренном количестве (по праздникам). Наркотики не пробовала.

Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИ. Травм, ранений, контузий не было. Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция) отрицает. Гемотрансфузии не было.

Операционный анамнез: спокойный.

Эпидемиологический анамнез: Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова, больной не производилось. Регулярно посещает стоматолога.

Аллергический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больная отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Трудовая книжка (профессиональный маршрут)

Спирькина Е.И., 41 год (1959 г. р), образование среднее (10 классов).

15.08. 1974 г. - принята в проф. училище в группу ровнильщиц. Приказ по проф. училищу от 15.08. 1974 г.

04.03. 1975 г. - принята на прядильное производство, ровнильщицей. Приказ № 162 от 08.07. 1975 г.

11.09. 1977 г. - переведена в цех выдувания стеклоизделий выдувальщицей Приказ № 15 от 11.09. 1977 г.

14.08. 1979 г. - переведена в цех обработки стеклоизделий учеником шлифовщика стеклоизделий. Приказ № 611 от 07.08. 1979 г.

19.03. 1980 г. - переведена в цехе шлифовщицей стеклоизделий 3 разряда. Приказ № 32/5к от 19.03. 1980 г.

20.01. 1992 г. - присвоен 4 разряд шлифовщицы стеклоизделий. Приказ № 5/5к от 20.01. 1992 г.

Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда шлифовщицы стеклоизделий (2002 г)

Спирькина Е.И., 43 года (1959 г. р) работает в цехе № 4 ФГУП завод “Красный гигант” по профессии шлифовщицы стеклоизделий и имеет общий стаж работы 28 лет при стаже работы по профессии шлифовщицы стеклоизделий 26 лет.

Профессиональные вредности: статическое напряжение мышц рук и верхнего плечевого пояса, смачивание и охлаждение кистей и предплечий рук водой, локальная вибрация, сопутствующий высокочастотный шум.

Рабочие операции заключаются в нанесении рисунка на стеклоизделия при помощи абразивного круга на станке САГ-3. Рабочая, прижимая обрабатываемое изделие к поверхности вращающего круга наносит на него рисунок. Поза во время работы – сидя с наклоном туловища вперед и с упором на локтевые суставы и предплечья рук в течение 8 часового рабочего времени, с часовым обеденным перерывом, при пятидневной рабочей недели. Для смягчения упора под локтевые суставы подкладываются резиновые или поролоновые губки. С целью уменьшения пылевыделения и охлаждения обрабатываемого стеклоизделия на абразивный круг подается вода, подогретая до 27-30 градусов, которая, стекая по кистям и предплечьям рук, охлаждается, охлаждая при этом последние. Вес обрабатываемых стеклоизделий колеблется от 0,2 до 2-3 кг. Рабочие операции сопровождаются высокочастотным шумом со следующими частотными уровнями звука:

63 Гц-70-76дБ ПДУ 95дБ 1000Гц 76-84дБ ПДУ 76дБ

125Гц-74-76дБ ПДУ 87дБ 2000Гц 78-87дБ ПДУ 73дБ

250Гц-74-75дБ ПДУ 82дБ 4000Гц 80-88дБ ПДУ 71дБ

500Гц-75-80дБ ПДУ 78дБ 8000Гц 80-88дБ ПДУ 69дБ

что превышает предельно-допустимый уровень (ПДУ) на 2-19 дБ, согласно СН 2.2.4/2.1.8.562-96.

Параметры локальной вибрации на руках составляют:

ПДУ ПДУ

8Гц-101-134дБ 115дБ 125Гц 106-126дБ 109дБ

16Гц-101-134дБ 109дБ 250Гц 111-128дБ 109дБ

31,5Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

63Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

что превышает предельно-допустимый уровень (ПДУ) на 19-25 дБ, согласно СН 2.2.4/2.1.8.566-96.

Работа шлифовщицы относится к вредным условиям труда 3 класса степени (3.3) по вышеперечисленным параметрам и особенностям технологического процесса. Работа по профессии контролера стекольного производства относится ко 2-ой (допустимые условия труда) категории.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный Гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой. Впервые диагноз: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное – был установлен в марте 2003 года в Пензенском Центре Профпатологии. С мая 2005 года – не работает. Утрата трудоспособности составляет 20% до 23.03.08 г. Последний год лечилась амбулаторно и стационарно. Состояние больной за последний год стабильное.

Объективное исследование больного (Status praesens objectivus)

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное, температура тела 36.6 0С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 167 см, вес 62 кг. Больная нормостенического типа телосложения (над - и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой, расположение рёбер косонисходящее, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3).

Кожный покров умеренно влажный, бледно - розового цвета. Его эластичность сохранена, кровоизлияний, язв, “сосудистых звёздочек” нет. Тургор кожного покрова сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры белые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки расположены симметрично (нижний угол правой лопатки располагается на уровне нижнего угла левой лопатки).

Суставы правильной формы, движения в полном объёме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.д. еформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Гортань нормальной формы. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, нормостенического типа (над - и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой, расположение рёбер косонисходящее, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3). Выраженного искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки составляет 95 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4,1 см справа и 4,2

слева.

Результаты топографической перкуссии:

Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии – 6,2 см справа и слева.

Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: “пляска каротид” не просматривается, извитость артерий нормальная.