90494 (Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування), страница 9

Диссертация на соискание учëной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. Государственное учреждение „Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины”, Киев, 2008 г.

Работа посвящена изучению у больных сахарным диабетом 1 типа закономерностей развития поражений автономной нервной системы, поиску методов ранней диагностики и патогенетических средств лечения диабетической автономной нейропатии.

Показана возможность характеризовать стадии кардиоваскулярной автономной нейропатии, используя статистический и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, по снижению показателей CV, SDNN, TP, VLF, LF, HF и изменениям LF/HF, что отображает постепенное снижение тонуса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, нарушение симпато-вагального баланса, снижение активации церебральных систем вегетативной регуляции.

Выявлено, что факторами риска возникновения ранних проявлений автономной нейропатии, кроме выраженных нарушений углеводного и жирового обменов с высоким уровнем НbА_1с и кетонурией, являются отягощенная по диабету наследственность и позднее (более 2 мес от появления первых признаков болезни) начало инсулинотерапии.

В результате клинико-инструментальных, рентгенологического и радиологического исследований больных диабетом отмечена связь дискинезии желудка, желчных путей, а также изменений функции нижних мочевых путей с нарушением автономной нервной системы. Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка возникает на фоне умеренного снижения вегетативного влияния с относительным преобладанием симпатического тонуса, а ее замедление – при более значительном нарушении вегетативного тонуса при симпато-вагальном дисбалансе с преимуществом парасимпатического звена, что характеризует соответственно ранние и поздние проявления желудочно-кишечной автономной нейропатии. Дискинезия желчных путей развивается в зависимости от степени поражения автономной нервной системы в определенной последовательности разнообразных форм – вначале с повышением сократительной активности желчного пузыря: гипертоническая-гиперкинетическая, гиперкинетическая-гипотоническая, гиперкинетическая-гипертоническая, а затем с ее ослаблением – гипокинетическая-гипертоническая и гипокинетическая, являясь, соответственно, ранними и поздними признаками желудочно-кишечной автономной нейропатии.

Начальные вегетативные нарушения сопровождаются изменениями уродинамики: снижением объемной скорости потока первой половины общего объема мочи, удлинением времени его выделения и общего времени мочеиспускания, являясь первыми проявлениями диабетической цистопатии и опережая такие ее более поздние признаки как повышение объема остаточной мочи, повышение эффективной емкости мочевого пузыря, замедление средней и максимальной объемных скоростей потока мочи.

Обследование больных диабетом в начале развития остеоартропатии Шарко установило наличие у них сочетания характерных нарушений автономного и соматического отделов периферической нервной системы: резкое угасание общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма и мощности низкочастотного его компонента, снижение симпато-вагального индекса с высоким показателем относительного вклада парасимпатического влияния на ритм сердца (HFn) и значительное падение скорости или отсутствие проведения импульса по моторным волокнам нервов нижних конечностей.

Клинико-электрофизиологическое обследование больных диабетом выявило взаимосвязь между стадиями и темпами прогрессирования автономной нейропатии и хронической сенсорно-моторной полинейропатии, начиная с доклинического развития.

Экспериментальное и клиническое изучение влияния унитиола на полиоловый путь обмена глюкозы при диабете позволило выявить его положительное действие на патогенетические механизмы нейропатии – препарат препятствовал чрезмерному накоплению сорбитола в нервах благодаря повышению активности сорбитолдегидрогеназы.

У больных диабетом выявлено положительное влияние унитиола на клиническую симптоматику кардиоваскулярной автономной нейропатии, цистопатии и желудочно-кишечной автономной нейропатии, функцию симпатического и парасимпатического отделов нервной системы и церебральных систем вегетативной регуляции, показатели уродинамики с уменьшением количества остаточной мочи, сократительную активность желчного пузыря. Изучение влияния тиосульфата натрия определило положительное действие препарата на симптоматику кардиоваскулярной автономной нейропатии и желудочно-кишечной автономной нейропатии, функцию симпатического и парасимпатического отделов нервной системы и церебральных систем вегетативной регуляции, а также сократительную активность желчного пузыря. Выявлено благоприятное действие α-липоевой кислоты на клиническую симптоматику желудочно-кишечной автономной нейропатии и сократимость желчного пузыря.

Результаты исследований будут способствовать ранней диагностике автономной нейропатии у больных сахарным диабетом и повышению качества ее лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, автономная нейропатия, остеоартропатия Шарко, унитиол, тиосульфат натрия, α-липоевая кислота.

SUMMARY

Tkach S.M. Autonomic neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus: risk factors, course, diagnosis, and treatment. – Manuscript.

Thesis for the Degree of Doctor of Medical Sciences, specialty 14.01.14 – Endocrinology. – State Institution „V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2008.

Regularities of development of autonomic nervous system disorders and their relationship with motility dysfunction of stomach, with various forms of dyskinesia of extrahepatic biliary ducts, and changes of urodynamics, interrelationship of somatic and autonomic neuropathy, were studied in diabetes patients. Characterization of stages of cardiovascular autonomic neuropathy by analysis of heart rate variability is presented. Early disorders of gastrointestinal autonomic neuropathy and diabetic cystopathy, risk factors of autonomic neuropathy, and risk markers of Charcot osteoarthropathy were studied. Unithiol effect on polyol pathway of glucose metabolism were shown, with increasing sorbitol dehydrogenase activity, which leads to a decrease in excessive sorbitol accumulation in peripheral nerves. The positive effect of unithiol, sodium thiosulphate and α-lipoic acid on cardiovascular, gastrointestinal autonomic neuropathies and diabetic cystopathy were established in diabetic patients.

Key words: type 1 diabetes mellitus, autonomic neuropathy, Charcot osteoarthropathy, unithiol, sodium thiosulphate, α-lipoic acid.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АНС – автономна нервова система;

ВРС – варіабельність ритму серця;

ДАН – діабетична автономна нейропатія;

ДКАН – діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія;

ДХСМП – діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія;

ДЦ – діабетична цистопатія;

ДШКАН – діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія;

ЦД – цукровий діабет;

ШПІ – швидкість проведення імпульсу;

AMo – амплітуда моди інтервалів RR;

СV – коефіцієнт варіації;

HF – потужність високочастотних коливань спектра;

HFn – потужність високочастотних коливань у нормалізованих одиницях;

LF – потужність низькочастотних коливань спектра;

LFn – потужність низькочастотних коливань у нормалізованих одиницях;

LF/HF – симпато-вагальний індекс;

pNN50 – відсоток послідовних інтервалів RR, різниця між якими перевищує 50 мс;

RMSSD – квадратний корінь з середнього квадратів різниць величин послідовних пар інтервалів RR;

RR – середня тривалість кардіоінтервалів RR;

SDNN – стандартне відхилення величин нормальних кардіоінтервалів RR;

TP – загальна потужність спектра варіабельності серцевого ритму;

VLF – потужність дуже низькочастотних коливань спектра.

22