90447 (История болезни ТЭЛА), страница 2

Половые органы развиты правильно, вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система

Сознание ясное. Зрение и слух не нарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространстве и времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей. В позе Ромберга устойчив. Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены. Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется на первой минуте.

Обоснование предварительного диагноза

Обоснование предварительного диагноза основного заболевания

На основании :

I. Жалоб (умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса; перебои в работе сердца, сердцебиение);

II. Анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД; в связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска; в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; после этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год; АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст.; с середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия; участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое; во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст.);

III. Анамнеза жизни (наследственность – мать страдала ИБС);

IV. Данных физикального обследования (при пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 в минуту; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; при аускультации ЧСС составляет 94 в минуту; определяется дефицит пульса; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона; на аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи);

Обоснование осложнений основного заболевания

На основании:

I. Жалоб (длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья; одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях; одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении; постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – с правой стороны; боль в грудной клетке; упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней; мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко);

II. Анамнеза заболевания (в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней; на 5-й день обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию);

III. Данных физикального обследования (кожные покровы бледные; дистальные отделы конечностей холодные на ощупь; пульс слабого наполнения; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; сглаженность межреберных промежутков выявляется справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра; частота дыхательных движений 21 в минуту; при пальпации грудная клетка умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена; голосовое дрожание справа на уровне VII – XI ребер ослаблено; при сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук; выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита, расположенными выше; с левой стороны над легким перкуторно определяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной; при топографической перкуссии границы легких справа определяются на VII ребре, слева – достигают X ребра по околопозвоночной линии; при аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается; в заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы; справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует; выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание);

Обоснование сопутствующих заболеваний

На основании :

I. Жалоб (боль в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев;

постоянная ноющая боль в коленных суставах);

II. Анамнеза жизни (в 2002 г. верифицирована подагра; в июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены);

III. Данных физикального обследования (на правой стопе отсутствуют I и II пальцы; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы; подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена)

Можно поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз

ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.

Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.

Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.

Сопутствующие заболевания.

Состояние после ампутации I и II пальцев правой стопы. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставная форма. Подагрический артрит.

План обследования

I. Анализ крови на RW – диагностический минимум для исключения сифилиса;

II. Анализ кала на яйца гельминтов – диагностический минимум для исключения гельминтоза;

III. Клинический анализ крови – необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина для исключения анемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожных покровов и слизистых, приступы сердцебиения, слабость, отсутствие аппетита, болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ее наличии. Кроме этого необходимо убедиться в отсутствии инфаркта миокарда, при котором в периферической крови будет наблюдаться лейкоцитоз, а позже повышение СОЭ; оценить общее состояние организма;

IV. Общий анализ мочи – позволит непосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии АГ почечного генеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию;

V. Биохимический анализ крови – следует выполнить для оценки общего состояния организма, обнаружения случайно пропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.; такие показатели как АСТ, ЛДГ, тропонин Т, КК помогут исключить инфаркт миокарда; с помощью показателей липидного обмена необходимо оценить состояние коронарных сосудов, степень их склерозирования, как важного фактора в развитии инфаркта миокарда; исследование системы свертывания крови и фибринолиза даст возможность выявить степень риска возникновения инфаркта миокарда, а также повторной ТЭЛА; по показателям белкового и электролитного обменов определить общее состояние организма; количество мочевой кислоты в крови выявит характер подагрического процесса;

VI. Проба Реберга – необходима для оценки функций почек: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, клиренса;

VII. Анализ мокроты – необходим для установления характера патологического процесса в легких, выбора тактики лечения, исключения туберкулеза;

VIII. Анализ крови на белки острой фазы – для выявления наличия воспалительного процесса в легких или в сердце;

IX. ЭКГ – для подтверждения мерцательной аритмии, оценки функции миокарда, исключения инфаркта миокарда;

X. Рентгенография легких – для вероятного подтверждения ТЭЛА, выявления других возможных патологических процессов в легких, плевральной полости, грудной клетке, выбора тактики лечения;

XI. Перфузионная сцинтиграфия легких – имеет решающее значение для подтверждения ТЭЛА.

XII. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей – необходимо для выяснения генеза ТЭЛА, возможного обнаружения источника ТЭЛА;

XIII. УЗИ органов брюшной полости – даст возможность оценить стадии ГБ и ХСН, определить степень и характер патологических изменений в органах-мишенях.

Результаты анализов, их интерпретация.

Заключения инструментального обследования.

ЭКГ от 17.10.2007

QRS – 0,08

QRST – 0,30

RR – 0,45

ЧСС – 133 в мин.

Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Косвенные признаки гипертрофии обоих желудочков. Очаговые фиброзные изменения в перегородке, передней стенке, верхней стенке, верхушке левого желудочка. Диффузные изменения процессов реполяризации неизвестной давности.

ЭКГ от 23.10.07

QRS – 0,10

ЧСС – 96 в мин.

Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Тахисистолическая форма. По сравнению с ЭКГ от 17.10.07 урежение ритма. Зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы. Несколько улучшены процессы реполяризации.

ЭКГ от 30.10.07

QRS – 0,10

RR – 0,93

ЧСС – 72 в мин.

Фибрилляция предсердий. Очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости.

II. Клинический анализ крови от 17.10.2007 нормальные показатели

Эритроциты – 4,8*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Лейкоциты – 8,4*10 /л 4,0-8,8*10 /л

Гемоглобин – 144 г/л 130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,90 0,86-1,05

Тромбоциты – 180*10 /л 180-320*10 /л

Клинический анализ крови от 24.10.07

Эритроциты – 5,0*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Лейкоциты – 6,0*10 /л 4,0-8,8*10 /л

Гемоглобин – 148 г/л 130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,89 0,86-1,05

Тромбоциты – 187*10 /л 180-320*10 /л

Палочкоядерные нейтрофилы – 5% 1-6%

Сегментоядерные нейтрофилы – 55% 45-70%

Лимфоциты – 30% 18-40%

Моноциты – 8% 2-9%

Эозинофилы – 1% 0-5%

Базофилы – 0% 0-1%

СОЭ – 1 мм/ч до 10 мм/ч

Клинический анализ крови от 30.10.07

Эритроциты – 4,67*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Лейкоциты – 6,59*10 /л 4,0-8,8*10 /л

Гемоглобин – 137 г/л 130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,88 0,86-1,05

Тромбоциты – 218*10 /л 180-320*10 /л

Палочкоядерные нейтрофилы – 3% 1-6%

Сегментоядерные нейтрофилы – 67% 45-70%

Лимфоциты – 20% 18-40%

Моноциты – 8% 2-9%

Эозинофилы – 2% 0-5%

Базофилы – 0% 0-1%

СОЭ – 4 мм/ч до 10 мм/ч

Результаты клинического анализа крови в динамике показали, что признаки анемии отсутствуют. Лейкоцитоз и повышение СОЭ не выявлены, что свидетельствует об отсутствии инфаркта миокарда и выраженном воспалительном процессе в организме.

III. Общий анализ мочи от 17.10.2007 нормальные показатели

Цвет – светло-желтый светло-желтый

Прозрачность – прозрачная прозрачная

Относительная плотность мочи – 1016 1008-1026

Реакция мочи – нейтральная нейтральная – слабо-кислая

Белок – 0,17 г/л до 25-75 мг/сут – следы

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения 0-3 в поле зрения

Эритроциты – измененные – 15 –16 в поле зрения 0-2 в препарате

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения незначительное количество

Слизь – + незначительное количество

Цилиндры – 2 гиалиновые только единичные гиалиновые