90274 (Микрофлора толстой кишки)

На правах рукописи

ЗАХАРЕНКО СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, МИКРОФЛОРА ТОЛСТОЙ КИШКИ

И КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОЗА У БОЛЬНЫХ

ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ФЛЕКСНЕРА 2А

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель - член-корреспондент РАЕН академик МАНЭБ профессор Лобзин Ю.В.

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор Кацалуха В.В.

Официальные оппоненты:

академик МАНЭБ профессор Рахманова А.Г.

доктор медицинских наук профессор Подлевский А.Ф.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится “22” сентября 1997 г.

в 10 час. на заседании специализированного совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии (194044 г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан “20” июня 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ляшенко Ю.И.

Актуальность темы. Острая дизентерия (шигеллез) остается актуальнейшей проблемой инфектологии и в настоящее время. Значимость кишечных инфекций в войсках особенно возрастает при ведении боевых действий, оказывая иногда ощутимое влияние на боеспособность (Смирнов Е.И. и соавт., 1988; Перепелкин В.С. и соавт., 1991; Карцев А.Д., 1996).

Заболеваемость шигеллезом в 1995 г. в России по сравнению с 1994 г. возросла на 23,9 %, а по сравнению с 1992-1993 гг. - в 2 раза, и составила 184,1 на 100 000 населения; уровень смертности в 1995 г. по сравнению с 1991 г. увеличился в 6,6 раза (Шаханина И.Л. и соавт., 1996, Котова Е.А., 1996). В Санкт-Петербурге заболеваемость дизентерией в 1994 г. составила 203,7 на 100 000 населения (Ставицкая Е.Л., 1997). В 1995 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 100 вспышек острых кишечных инфекции, дизентерии в том числе, с числом пострадавших более 10 тыс. человек, тогда как в 1994 г. их было в 2 раза меньше. По экономической значимости среди инфекционных заболеваний шигеллез занимает 4 место и экономический ущерб на 1 случай забо­левания в ценах на 01.12.95 г. оценивается в 727 тыс. рублей, а сум­марный экономический ущерб по Российской Федерации от дизентерии в 1995 г. составил 199 млрд. рублей (Шаханина И.Л. и соавт., 1996, Котова Е.А., 1996).

В конце 80-х - начале 90-х годов произошла смена доминирую­щего штамма возбудителя дизентерии Зонне на Флекснера. За несколько лет шигеллез Флекснера стал ведущей этиологической формой и определил в 1994 году подавляющее большинство случаев бактериологически подтвержденной дизентерии (70,2 %). Вместе с тем, изменилось клиническое течение, а также значительно увеличилась летальность при шигеллезе Флекснера 2а (Подлевский А.Ф. и соавт., 1967; Рахманова А.Г. и соавт., 1996; Рахманова А.Г. и Куликов В.П., 1996; Шувалова Е.П. и Кроткова М.Р., 1996).

Увеличение доли полирезистентных штаммов шигелл, снижение эффективности применявшихся схем лечения потребовали внедрения в клиническую практику новых эффективных антибактериальных препаратов (Неверов В.А. и соавт., 1995; Прохорчик А.А. и соавт., 1995; Зубик Т.М. и Финогеев Ю.П., 1997). Не решенной до настоящего времени остается проблема дисбактериозов, развивающихся при острых кишечных инфекциях, в том числе и вследствие антибактериальной терапии. Повсеместное применение препаратов на основе отдельных штаммов бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочки не позволяет полностью решить эту проблему. В тоже время, отечественная промышленность приступила к производству новых комбинированных пробиотиков (биоспорин, бифацид, двухкомпонентный лактобактерин и др.), клиническая эффективность которых еще недостаточно изучена, в том числе и при шигеллезе.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось изучение клинического течения дизентерии Флекснера 2а, характера изменений нормальной микрофлоры толстой кишки и возможностей коррекции развивающихся дисбиотических нарушений с помощью современных бактериопрепаратов.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое течение современной дизентерии Флекснера 2а.

2. Определить характер и степень нарушения нормальной микрофлоры толстой кишки при острой дизентерии.

3. Установить клиническую эффективность препарата фторхинолоновой группы циплокса при лечении острой дизентерии Флекснера 2а и особенности изменения кишечного микробиоценоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

4. Исследовать функциональное состояние циркулирующих и тканевых нейтрофильных гранулоцитов как показателя неспецифической резистентности у больных острой дизентерией и особенности влияния на него современных пробиотиков.

5. Оценить эффективность коротких курсов современных пробиотиков в комплексном лечении больных дизентерии Флекснера 2а.

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что клиническое течение современного шигеллеза Флекснера 2а в общем характеризуется относительно невысокой лихорадкой в начальном периоде заболевания и доминированием в клинической картине признаков гастроэнтерита у 20,00 % больных с последующими выраженными симптомами колита у всех пациентов. При типичном течении заболевания реже встречаются язвенные процессы в дистальном отделе толстой кишки (3,43 %).

Установлено, что шигеллез Флекснера 2а в 87,67 % случаев сопровождается развитием дисбактериоз кишечника. У 43,15 % больных, перенесших шигеллез Флекснера 2а, полного восстановления кишечного микробиоценоза к моменту выписки больного из стационара не происходит, что требует проведения дополнительной его коррекции в периоде реабилитации.

Впервые в отечественной практике изучено вли­я­ние препарата фторхинолоновой группы циплокса на нормальную микрофлору толстой кишки при острой дизентерии.

Впервые исследованы изменения функционального состояния тканевых нейтрофильных гранулоцитов у больных острой дизентерией и влияние на него современных пробиотиков.

Практическая значимость работы. На основе отечественных специальных питательных сред разработана новая методика микробиологической диагностики дисбактериозов кишечника, включающая качественное и количественное определение основных анаэробных и аэробных микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Установлен положительный эффект (сокращение сроков восстановления показателей функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, а также нормализации кишечного микробиоценоза) при применении отечественного комплексного пробиотика биоспорина.

Предложена схема терапии острой дизентерии, предусматривающая использование препаратов фторхинолоновой группы с последующей коррекцией дисбиотических нарушений новым пробиотиком биоспорином.

Основные положения, выносимые на защиту. В работе обосновываются следующие положения:

1. Острая дизентерия Флекснера 2а сопровождается выраженным нарушением микробиоценоза толстой кишки и снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов циркулирующего и тканевого пула.

2. Микроэкологические нарушения, развивающиеся в толстой кишке, являются одним из факторов, обусловливающих сохранение некоторых клинических симптомов заболевания в периоде ранней реконвалесценции.

3. Дополнительное применение комбинированного пробиотика биоспорина в периоде ранней реконвалесценции ускоряет восстановление нормального микробиоценоза кишечника, а также функциональной активности циркулирующих и тканевых нейтрофильных гранулоцитов.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции “Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины” (Санкт-Петербург, 1995), на юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней “Инфектология. Достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 1996), на 2-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), на 1-й Международной встрече по лечению инфекционных болезней (Флоренция, 1996), на научной конференции “Актуальные вопросы современной медицины” (Санкт-Петербург, 1996), научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997), заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (1996).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе “Методические рекомендации по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота” (1996).

Результаты исследования используются при лечении больных дизентерией в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии и в Городской инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург), в работе лаборатории анаэробных инфекций НИИ Военной медицины, а также в педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 222 отечественных и 107 иностранных источников. В диссертации имеется 19 таблиц, 2 диаграммы и 6 приложений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В период с 1994 г. по 1997 г. нами обследовано 146 больных острой дизентерией Флекснера 2а, находившихся на стационарном лечении в городской инфекционной больнице №30 им. С.П. Боткина г. Санкт-Петер­бурга. У всех пациентов диагноз подтвержден выделением из испражнений шигелл Флекснера 2а. Все они являлись мужчинами, преимущественно молодого возраста: от 17 до 40 лет - 75,34 % (40-48 лет - 24,66 %). Большинство больных (67,81 %) поступили в стационар в первые 4 дня от начала заболевания, на 5-6 сутки болезни - 21,92 % и на 7 сутки и позже - 10,27 % от общего количества больных. При тщательном клиническом и лабораторном обследовании ни у одного больного не выявлено каких-либо сопут­ствующих заболеваний.

Оценку степени тяжести дизентерии и характера клинического течения заболевания проводили на основании критериев, изложенных в Методических указаниях “Диагностика, лечение и профилактика дизентерии и других острых кишечных диарейных инфекций в Советской Армии и Военно-морском Флоте” (1991). В большинстве случаев заболевание протекало остро (86,30%) и лишь у 20 больных (13,70 %) имело место затяжное течение. Было сформировано 4 групп наблюдения. Первую группу составили 36 пациентов с легким типичным течением острой дизентерии. Во вторую были включены 76 больных со среднетяжелым типичным течением шигеллеза. Больные с тяжелым течением болезни - 14 человек - составили 3 группу. В отдельную 4-ю группу были выделены больные с затяжным течением шигеллеза Флекснера 2а.

Клиническое течение, микробиоценоз и характер воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки в различные периоды болезни изучены нами у всех больных с острым и затяжным течением дизентерии. В более представительной и однородной по составу группе больных среднетяжелой формой острой дизентерии исследованы и некоторые показатели неспецифической резистентности (циркулирующего и тканевого пула нейтрофильных гранулоцитов) и эффективность нового отечественного пробиотика биоспорина. Результаты исследования функциональной активности нейтрофилов, микрофлоры толстой кишки сопоставляли с данными контрольной группы здоровых лиц, которые принимали за норму для наших условий исследования. Контрольную группу составили 40 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, сопоставимые по условиям жизни и быта, питания и времени обследования с обследованными больными.

Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных использовали ряд лабораторных и инструментальных методов исследования.

При поступлении в стационар всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи, копроцитологическое исследование кала, посевы кала для выделения возбудителя. Контрольные посевы кала выполняли на 4, 6, 8 и 9 сутки от начала антибактериальной терапии.

Изучение нормальной микрофлоры толстой кишки здоровых людей и характера ее изменений при дизентерии, проводилось на базе анаэробной лаборатории Научно-исследовательского института Военной Медицины. В работе применена новая методика микробиологического исследования испражнений, которая была использована при составлении “Методических рекомендациях по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота” (1996). Определение антибиотикочувствительности бактериопрепаратов проводили унифицированным диско-диффузионным методом в соответствии с “Методическими указаниями по применению унифицированных методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам” (1980) и “Методическими рекомендациями по лабораторным методам контроля эффективности антибактериальной терапии” (1986).

Оценку реактогенности биоспорина осуществляли путем активного выявления реакций на его введение лицам контрольной группы по единой методике. Влияние 6-дневного приема нового отечественного пробиотика био­спорина (назначали по 2 дозы через день) на функциональное состояние иммунной системы человека у лиц контрольной группы оценивали в динамике (до начала приема препарата и на 7, 14 и 28 сутки). С этой целью исследовали содержание иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови - по методике L. Jager (1980). Для определения количества и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов применяли традиционный метод розеткообразования с соответствующими эритроцитами. Содержание иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по стандартной методике G. Mancini (1965).

Влияние биоспорина на неспецифический иммунитет оценивали на основании исследования поглотительной способности фагоцитов крови, функционального состояния их кислородзависимой и кислороднезависимой ферментатив­ных систем, изменения концентрации лизоцима (Буха­рин О.В., 1974), неспецифических эстераз (Nardiello S. et al., 1982), миелопероксидазы ( Bainton D.F. et al., 1971) и интерферона ( Пак Н.В., 1989) в сыворотке крови. Для определения миелопероксидазы нейтрофилов использовали методику В.В. Рого­вина (1977).

Исследование функционального состояния кислороднезависимой антимикробной системы нейтрофильных гранулоцитов осуществляли с помощью лизосомально-катионного теста (ЛКТ) (В.Е. Пигаревский и Ю.А. Мазинг, 1987). Для оценки лизосомальной секреторной активности гранулоцитов (ЛСГ) использовали метод “Диагностический очаг воспаления” (ДОВ) по В.Е. Пигаревскому (1988). Изучение тканевого пула нейтрофилов проводили по методике, предложенной Ю.В. Лобзиным и А.Л. Позняком (1992). Исследования проводили на 1-3 день болезни, затем 7 - 9, 14 - 16 и 20 - 25 сутки от начала заболевания.

Для оценки характера и степени выраженности поражения слизистой оболочки нижних отделов толстой кишки при поступлении в стационар и перед выпиской всем больным проводили ректороманоскопию.

Комплексное лечение больных дизентерией включало: режим, диетическое питание на протяжении всего периода нахождения больных в стационаре, в необходимом объеме проводилась стандартизированная инфузионная терапия, назначали поливитаминные комплексы. При выраженном болевом синдроме и спазме толстой кишки применяли спазмолитики (но-шпа, папаверин).