90185 (Вирусные гепатиты В и С у лиц фертильного возраста)

На правах рукописи

НГУЕН ЗУЙ ФОНГ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С У ЛИЦ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА во ВЬЕТНАМЕ

14. 00. 10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Научные руководители :

академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор В. В. Нечаев

доктор медицинских наук, профессор Т. В. Сологуб

Научный консультант :

доктор медицинских наук С. Л. Мукомолов

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Шляхтенко

доктор медицинских наук, профессор В.А. Постовит

Ведущая организация :

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Зашита диссертации состоится “ ” 1997 г. в часов на заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова ( 195067, Санкт-Петербург , Пискарёвский пр., дом 47 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Автореферат разослан “ ” 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А. Г. Бойцов

Актуальность исследования

Вирусные гепатиты являются широко распространенными заболеваниями среди населения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более двух миллиардов инфицированных вирусом гепатита В ( HBV ), из них - около 350 миллионов являются хроническими “носителями” НВsАg ( WHO - “ Control of hepatitis B”, 1992; WHO “Hepatitis B: Immunisation of new borne infants”, 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; “Мировой опыт профилактики гепатита В”- SmithКline Beecham- 1997). Ежегодно из числа “носителей” примерно два миллиона человек умирает от цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы ( ГЦК ) , а в странах Восточной, Юго-Восточной Азии, Африки в 80% этиологической причиной ГЦК является НВV (Всемирный форум здравоохранения - ВОЗ - Женева , 1990 г. ).

После открытия и выделения генома вируса гепатита С (HCV) внимание ученых и практических врачей привлекает к себе эта инфекция. По данным ВОЗ, 3% населения земного шара инфицировано HCV, причем, более 170 млн. из них являются хроническими носителями. Вирус гепатита С обладает высокими хрониогенными и онкогенными потенциями, которые в несколько раз превышают таковые вируса гепатита В .

Вьетнам относится к регионам с высокой интенсивностью циркуляции вирусов гепатитов, в частности, вирусов гепатита В и С , уровень “носительства” которых среди здорового населения колеблется от 6 до 20% (Hoang Т.N. и Nguyen Т.V., 1991 г., WER, 1997). В связи с этим во Вьетнаме и, в частности , в г. Хошимине стала разрабатываться система мероприятий по борьбе с вирусными гепатитами (ВГ). Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в изучении этой проблемы, многие эпидемиологические и клинические аспекты остаются до конца не раскрытыми. Так, в республике Вьетнам недостаточно изучены вопросы, касающиеся источников инфекции, в частности не определена роль женщин фертильного возраста и беременных, не изучены эпидемиологические закономерности НBV- инфекции в целом, причины высокого уровня “носительства” HBsAg у детей и у лиц фертильного возраста , не установлены закономерности и движущие силы эпидемического процесса, пути , факторы передачи инфекции, в том числе возможности реализации вертикального механизма.

В стране и городе отсутствовала обязательная регистрация заболеваний вирусными гепатитами, следовательно не осуществлялся эпидемиологический надзор за ними.

Во Вьетнаме до сих пор не установлен уровень распространённости ГС, не налажено обследование доноров крови на наличие антител к НСV. Вместе с тем известно, что у больных отделения гемодиализа в г. Хошимине частота выявления антител к HCV достигает 54% (Pham Song et al., 1994 г). Можно предположить, что во Вьетнаме, как и на всех других территориях с высокой интенсивностью циркуляции вируса гепатита В , большинство случаев инфицирования происходит в детстве. Дети могут быть “носителями” HBsAg с момента рождения, заражаться от матери как перинатально, так и постнатально ( Pham Song, Dao Dinh Duc et al., 1994, Buu Mat, Vu T.T.H. et al., 1994 ). По данным ВОЗ, хроническими “носителями” HBsAg становятся от 70 до 90 % детей родившихся от матерей - “носительниц” (Бюллетень ВОЗ -1988 ; Всемирный форум здравоохранения ВОЗ - 1990).

Недостаточно изучены особенности клинического течения ГС у женщин фертильного возраста.

В связи с вышеизложенным изучение эпидемиологических закономерностей и распространенности, а также особенностей клинического течения ГВ и ГС у лиц фертильного возраста является актуальной научной задачей. Разработка мер борьбы и профилактики ВГВ и ВГС на региональном уровне отвечает практическим задачам здравоохранения Вьетнама .

Цель и задачи исследования

Цель работы: на основе изучения эпидемиологических закономерностей, особенностей циркуляции вирусов гепатитов В и С среди населения Хошимина, характера источников разработать мероприятия, направленные на профилактику этих заболеваний. Определить особенности клинического течения НВV- и НСV- инфекций у лиц фертильного возраста и установить возможность инфицирования детей, рождённых от матерей , страдающих НВ- вирусной инфекцией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :

1. По регистрационным данным провести ретроспективный эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в г. Хошимине за 1985-1995 гг.

2. Изучить этиологическую структуру острых вирусных гепатитов в г. Хошимине.

3. Определить по HBsAg и анти-HCV распространённость ГВ и ГС среди различных групп населения Хошимина ( доноры, беременные ).

4. Изучить частоту и динамику появления НВsAg у детей , рожденных от матерей, страдающих НВ-вирусной инфекцией.

5. Выявить особенности клинического течения острого вирусного гепатита В и С у женщин фертильного возраста и установить влияние вируса ГВ на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых.

6. Разработать методические рекомендации для врачей практического здравоохранения Вьетнама по борьбе и профилактике ВГВ и ВГС.

Положения , выносимые на защиту

1 Регистрируемый эпидемический процесс вирусных гепатитов в г. Хошимине характеризуется низкой интенсивностью и не отражает истинной эпидемической ситуации в регионе.

2 Широкая распространённость скрыто протекающих форм эпидемического процесса ВГВ и ВГС в здоровой популяции населения (доноры и беременные) обуславливает высокий уровень инфицирования детей и популяции в целом.

3 Острые ВГВ и ВГС у женщин фертильного возраста г. Санкт-Петербурга протекают преимущественно в среднетяжёлой форме. При ВГС, как правило, длительно сохраняется гепатомегалия, гиперферментемия, имеется чётко выраженная тенденция к хронизации процесса.

4 Неблагоприятное влияние вируса ГВ на течение беременности, проявляется угрозой её прерывания, преждевременными родами, гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна

Впервые в г. Хошимине на большом фактическом материале были изучены эпидемиологические закономерности и особенности эпидемического процесса ВГ, установлена структура острых вирусных гепатитов, выявлена истинная распространённость HBV- и HCV-инфекции в отдельных группах населения (доноры, родильницы и их дети). В сравнительном аспекте изучены особенности клинического течения ГВ и ГС у лиц фертильного возраста. Установлено, что острый вирусный гепатит В и С у женщин фертильного возраста протекает, в основном, в среднетяжелой форме с длительно сохраняющейся гепатомегалией, а при остром вирусном гепатите С и гиперферментемией.

Практическая ценность работы

В условиях высокого уровня циркуляции вируса гепатита В в республике Вьетнам обоснована необходимость активного выявления в группах риска с обязательной регистрацией всех больных и “носителей” НВsAg. С целью снижения заболеваемости , уровня “носительства” и уменьшения неблагоприятных клинических и эпидемиологических последствий во Вьетнаме доказана необходимость обследования доноров и лиц фертильного возраста на маркёры вирусов гепатитов В и С. Предложенный комплекс мероприятий будет направлен на предотвращение хронизации процесса и тем самым - неблагоприятных эпидемиологических последствий.

Установлено, что у лиц фертильного возраста ОВГВ и ОВГС протекают, в основном, в среднетяжелой форме, поэтому имеет место реальная угроза развития специфических осложнений, оказывающих влияние на прогноз заболевания и состояние здоровья детей.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации: “Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города” на вьетнамском языке, которые внедрены в практическую работу городского центра профилактической медицины и центра тропических болезней г. Хошимина.

Апробация работы.

Материалы диссертации использованы в подготовке методических рекомендации по профилактике ВГВ и ВГС во Вьетнаме .

Результаты работы доложены на научной конференции СПбГМА в апреле 1994 года ; на международной конференции “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” - СПб в июне 1995 года; на 2-ой Российской научно-практической конференции с международном участием, Москва - октябрь 1997 года; а также изложены в методических рекомендациях “ Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города ” на вьетнамском языке.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Список литературы содержит ссылки на 81 русских и 138 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 10 рисунками.

Материалы, объём и методы исследования

Характер и объём исследований по изучению клинико-эпидемиологической характеристики и особенностей вирусных гепатитов В и С во Вьетнаме у лиц фертильного возраста определялись актуальностью и недостаточной изученностью НВV- и HCV- инфекции в целом в стране, в том числе и в городе Хошимине.

Работа включает следующие разделы :

1 - Анализ основных закономерностей и особенностей эпидемического процесса острых вирусных гепатитов без этиологической расшифровки в городе Хошимине за 1985-1995 гг. по материалам регистрации в центре профилактической медицины города ( бывшая городская санэпидстанция ). Он включает ретроспективный эпидемиологический анализ случаев вирусных гепатитов за 11 лет , госпитализированных в стационары, среднемноголетнюю помесячную динамику заболеваемости острыми вирусными гепатитами без этиологической расшифровки, группы риска и т.д.

2 - Изучение эпидемиологических особенностей скрытой циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения г. Хошимина путём исследования на маркёры вируса В и С проб крови у доноров и у беременных женщин. Сыворотки крови были взяты у 361 донора (153 сыворотки в сентябре 1993 и 208 - в марте 1995) из центра гематологии и переливания крови города и у 319 беременных женщин (51 сыворотка в феврале 1994 и 268 сывороток в марте 1995), обратившихся в женскую консультацию больницы Ту-Зу - город Хошимин, Вьетнам.

Все пробы крови забирались из вены одноразовыми иглами, сохранялись в портативных морозильниках, а затем доставлены в лабораторию НИИЭМ им. Пастера ( город Санкт-Петербург ) для исследования. Использовали Kit-monolisa диагностикум в иммуноферментном анализе ( ИФА ) для выявления HBsAg. Определение анти-HCV в сыворотках крови проводилось с помощью оригинальной тест-системы второго поколения, разработанной сотрудниками НИИЭМ им. Пастера. Проведено также серотипирование позитивных сывороток на анти-HCV. Параллельно в качестве контроля использовали тест-системы фирмы Ortho.

3 - Проведено иммуно-серологическое исследование 300 пар сывороток крови “мать-ребёнок” в больнице Ту-Зу ( город Хошимин ). У детей сыворотки брались в динамике пятикратно : сразу после рождения, на третьем, шестом, девятом и двенадцатом месяце. Сыворотки доставлены в иммунологическое отделение больницы СНОRAY( город Хошимин ) для определения HBsAg методом ЕLISA c биологическим продуктом фирмы Diag-Pasteur ( Франция ).

4 - С целью расшифровки этиологической структуры ВГ , проведено обследование 129 больных, поступивших в отделение “Гепатопатологии” центра тропических болезней города Хошимина в период с 1-го марта по 31-ое июля 1996 с первичным диагнозом “ Вирусный гепатит - желтушная форма ”. Оперативным методом на них заполнены стационарные карты, проведено лабораторное исследование и наблюдение.

В сыворотке каждого больного определялись следующие маркёры : HBsAg; IgM-anti HBc; IgM-anti HAV и IgM-anti HEV методом ELISA с помощью тест-системы фирмы Abbott-USA. Исследования проводились в лаборатории центра тропических болезней ( г. Хошимин ). Принципы диагностики : если у больного обнаруживается IgM-anti HAV , то у него ставился диагноз вирусного гепатита А ; Если у пациента определялись IgM-anti HВc или HBsAg , то у него диагностировался вирусный гепатит В. При детекции у больного anti-HCV формулировали диагноз вирусного гепатита С и, наконец, при наличии у больного IgM-anti HEV cтавили диагноз вирусного гепатита Е.

5 - Дана клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика НBV- и HCV-инфекции у 548 женщин фертильного возраста, госпитализированных в больницу № 30 им. С.П.Боткина. Все женщины разбиты на три группы :