90067 (Бактериальный минингит и менингоэнцефалит), страница 2

К числу ранних (на 7-10 сутки лечения в стационаре) клини­ко-лабораторных признаков, в том числе неврологических, позволяю­щих предполагать ациклическое течение БМ(БМЭ) МК-этиологии отнесе­ны: недостаточная динамика изменения степени тяжести состояния в течение первой недели лечения; выраженные нарушения сна к 7 суткам лечения; субфебрильная Т тела при поступлении и длительность лихо­радочного периода более 7 дней лечения; постоянный характер голов­ной боли к 7-10 суткам лечения; сохранение симптомов гиперестезии позже 7 суток лечения; выраженная ригидность ЗМ на 7-10 сутки ле­чения; выраженные признаки поражения черепных пар нервов при пос­туплении; сохраняющиеся координационные расстройства на 7-10 сутки лечения; наличие Б-КД в ликворе при поступлении; содержание нейт­рофилов в клеточном составе СМЖ к концу 1 недели 50 % и более; ци­тоз ликвора к концу 1 недели лечения более 500 кл в 1 мкл.

При всей сложности решения задачи раннего прогнозирования ва­риантов течения БМ(БМЭ) ПК-этиологии, представляется возможным уже к началу 2-й недели предполагать ациклическое течение заболевания на основании следующих критериев: сочетание 2-х и более "факторов риска", наличие ХНЗЛ и хронического алкоголизма в анамнезе; при сочетанном течении "менингит + пневмония" развитие БМ(БМЭ) на фоне пневмонии; госпитализация больного позже 3 суток от начала БМ(БМЭ) и позже 4 суток от начала пневмонии при сочетанном их течении; ухудшение состояния больного в течение 1-2 суток лечения в стацио­наре; выраженные признаки гиперестезии и оболочечного синдрома к началу 2 недели лечения в стационаре; наличие генерализованных су­дорог в сочетании с клонусами в остром периоде заболевания; афазия при поступлении и cохраняющиеся дольше 7-10 суток дизартрия; соче­тание нескольких выраженных и стойких патологических очаговых нев­рологических симптомов и симптомов центрального пареза в течение 7-10 суток лечения в стационаре; снижения цитоза СМЖ менее чем на 1/4 от начальной величины к концу 1 недели лечения; наличие Б-КД в СМЖ и преобладание нейтрофилов в клеточном составе СМЖ на 6-10 сутки лечения.

Клинико-лабораторными критериями дифференциальной диагностики абсцессов головного мозга с подострым (малосимптомным) течением, являются: длительный анамнез заболевания (более 2-х недель) с предшествующими клинике ГнМЭ длительным лихорадочным периодом, ни­чем не мотивированными тошнотой и рвотой, снижением аппетита. пре­обладание очаговой неврологической симптоматики, отличающейся стойкостью и динамикой нарастания на фоне разрешающихся проявлений общемозгового и оболочечного синдромов; наличие признаков цент­рального пареза с динамикой нарастания на фоне проводимого лече­ния; сохраняющаяся от поступления в динамике выраженная Б-КД в СМЖ; волнообразный и замедленный характер санации СМЖ.

4. Объективизация раннего прогноза течения и диф­ференциальной диагностики с помощью математических моделей.

При статистической обработке полученных данных использован метод пошагового дискриминантного анализа.

На основании комплекса клинико-лабораторных данных были сос­тавлены обучающие матрицы, содержащие 51 признак, характеризующий проявления БМ(БМЭ) МК-этиологии и 71 признак, характеризующий про­явления БМ(БМЭ) и АГМ ПК-этиологии. При последующей статистической обработке материала с помощью критериев Стъюдента, Фишера и метода вероятностных таблиц были выбраны 18 прогностических признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ) МК-природы и соответственно 30 прогностических признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ) и АГМ ПК-этиологии.

В результате использования метода пошагового дискриминантного анализа с учетом оценки анамнестических, клинических и лаборатор­ных признаков были расчитаны уравнения для каждого из 7 рассматри­ваемых синдромов и симптомокомплексов. Включение или исключение признаков из уравнения происходило на основании расчета F-статис­тики (M.A.Hill, 1987). Определение точности прогноза по расчитан­ным дискриминантным уравнениям производилось по методу "Jackknifed Classifications". Уравнение считалось возможным к применению в практике в том случае, если точность прогноза по нему составляла не менее 89%.

Отнесение больного к одному из 2-х вариантов течения заболе­вания происходило по правилу сравнения абсолютных величин функции Y, характеризующих проявления каждого из 7 синдромов(симптомокомп­лексов. Например, при значении Y1(циклическое течение) > Y2(ацик­лическое течение) предполагалось циклическое течение болезни. В тех случаях, когда из 7 уравнений значения Y характеризовали оба варианта течения заболевания у конкретного больного, наиболее ве­роятным считался вариант течения с большим числом отнесенных вели­чин Y. Например, если в 4 уравнениях из 7 значения Y2>Y1, то пред­полагался ациклический вариант течения БМ(БМЭ).

В качестве примера - синдром воспалительных изменений ликвора в случае БМ(БМЭ) МК-этиологии описан уравнениями:

Y1= -47,0 + 6,70хХ47 + 2,58хХ48 + 9,78хХ49 + 6,54хХ50

Y2= - 8,76 + 3,65хХ47 + 1,25хХ48 + 2,63хХ49 + 2,40хХ50, где Y1 - функция, описывающая циклическое течение заболевания;

Y2 - функция, описывающая ациклическое течение заболевания;

Х47 - тип и выраженность ВДЛ при поступлении;

Х48 - % нейтрофилов в цитозе к 4-6 суткам лечения в стационаре;

Х49 - факт наступления лимфоцитарной санации ликвора на 4-6 сут. лечения;

Х50 - величина цитоза на 4-6 сутки лечения;

Математический расчет с использованием кодировочных цифровых символов (Хn) указывает на один из 2-х вариантов течения заболева­ния у конкретного больного исходя из проявлений данного синдрома уже к началу 2 недели стационарного лечения.

Уравнения, составленные для прогнозирования течения и диффе­ренциальной диагностики церебральных форм ПК-инфекции, дали воз­можность не только прогнозировать вариант течения БМ(БМЭ) на ран-

них сроках заболевания, но и проводить дифференциальный диагноз

между БМЭ и АГМ ПК-этиологии.

Например, синдром воспалительных изменений ликвора больных церебральными формами ПК-инфекции описан уравнениями:

Y3= -9,67 + 0,28хХ64 + 4,69хХ66 + 7,06хХ69 + 0,03хХ68 -

-0,40хХ71

Y4= -39,85 + 6,64хХ64 + 4,55хХ66 + 14,92хХ69 + 6,48хХ68 +

+ 2,12хХ71

Y5= -78,16 + 9,05хХ64 + 8,19хХ66 + 12,31хХ69 + 10,10хХ68 +

+ 13,03хХ71, где

Y3 - функция, описывающая циклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы;

Y4 - функция, описывающая ациклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы;

Y5 - функция, описывающая АГМ ПК-этиологии;

Х64 - цитоз при поступлении больных в стационар;

Х66 - % нейтрофилов в цитозе на 10 сутки лечения;

Х69 - динамика изменения цитоза к 21 суткам лечения;

Х68 - тенденция в снижении величины цитоза СМЖ к концу 1 недели по

сравнению с начальным цитозом;

Х71 - тип и выраженность воспалительной диссоциации ликвора к 10 дню лечения в стационаре;

Математический расчет с использованием кодировочных цифровых символов делает возможным как раннее прогнозирование течения ГнМ(ГнМЭ) ПК-природы у конкретного больного (7-10 день лечения в стационаре), так и проведение дифференциального диагноза между ГнМЭ и АГМ.

Таким образом, использование математических моделей, создан­ных при использовании метода пошагового дискриминантного анализа, объективизирует не только раннее прогнозирование течения БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии, но и проведение в условиях инфекционного ста­ционара дифференциальной диагностики между БМЭ ПК-природы и АГМ ПК-этиологии с его подострым течением.

3. Прогностическое и дифференциально-диагностическое значение определения содержания Р-белков в крови и ликворе больных бактериальными нейроинфекциями

При выполненнии исследования по определению содержания Р-бел­ков в крови и СМЖ больных БМ(БМЭ) МК- и ПК- этиологии в динамике установлены следующие закономерности:

1. Высокие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии (1:9600 и выше) на 1-3 сутки стационарного ле­чения и последующая динамика постепенного снижения величины пока­зателя характерны для циклического течения заболевания.

2. Низкие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии (1:800 и ниже) на 1-3 сутки стационарного лече­ния и последующая динамика постепенного повышения величины показа­теля указывают на ациклический вариант течения заболевания.

3. Для АГМ ПК-этиологии с подострым малосимптомным течением характерны высокие начальные титры Р-белка крови (1:4800 и выше) с быстрой динамикой снижения величины показателя и низкие начальные титры Р-белка СМЖ (1:400 - 1:800) с быстрой динамикой повышения величины показателя с формированием "перекреста" к концу 1-й и на­чалу 2-й недели лечения - такая динамика изменения содержания Р-белка в крови и СМЖ характеризовала течение только АГМ и, следо­вательно, метод определения содержания Р-белков может быть назван в числе дифференциально-диагностических в отношении АГМ.

4. Определение содержания Р-белка только в сыворотке крови больных БМ(БМЭ) различной этиологии не имело ни дифференциаль­но-диагностического, ни прогностического значения.

5. В крови и ликворе больных менингитами лептоспирозной этио­логии (13 больных с гнойным характером изменений ликвора и 13 больных - с серозным), а так же больных менингитами иерсиниозной этиологии (17 больных псевдотуберкулезом и 11 больных иерсиниозом) в динамике отмечены те же количественные изменения содержания Р-белков, что и у больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии с циклическим течением заболевания и в те же временные интервалы.

6. Определение Р-белка в СМЖ больных БМ(БМЭ) в динамике не имело дифференциально-диагностического значения в отношении этио­логии заболевания. Этот факт может быть объяснен универсальностью Р-белков как показателей состояния гомеостаза организма в целом и ЦНС в частности.

В крови и ликворе больных серозными менингитами, наиболее ве­роятно вирусной природы, но с неустановленной этиологией, Р-белки определялись в низких титрах и их содержание в динамике практичес­ки не изменялось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабораторным критерием прогноза циклического течения гной­ного менингита и менингоэнцефалита менингококковой и пневмококко­вой этиологии является содержание Р-белков в ликворе больных в вы­соких начальных титрах - 1:9600 и выше.

2. Лабораторным критерием прогноза ациклического течения гнойного менингита и менингоэнцефалита менингококковой и пневмо­кокковой этиологии является содержание Р-белков в ликворе больных в низких начальных титрах - 1:800 и ниже.

3. Дифференциально-диагностическими лабоаторными критериями абсцессов головного мозга с подострым течением являются динамика снижения титров Р-белка в крови и одновременное увеличение титров Р-белка в ликворе больных с формированием "перекреста" к началу 2-й недели стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре гнойных менингитов и менинго­энцефалитов в Северо-Западном регионе России преобладают менинго­кокки (75% от числа верифицированных и 40% от общего числа менин­гитов) и пневмококки (15% и 8% соответственно); менее значимы листерии (5%), стафилококки и гемофильные палочки (1,6% и 1,4% соответственно). В 47% всех случаев этиология гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) остается неустановленной.

2. К неблагоприятным факторам прогноза гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) менингококковой этиологии относятся: отяго­щенный преморбидный фон (ХНЗЛ, алкоголизм, повторные черепно-моз­говые травмы и др.); субфебрильная температура тела в острый пе­риод; стойкие нарушения сна, гипертермия дольше и гиперестезия позже 7 суток лечения; отсутствие динамики оболочечного синдрома и стойкие расстройства координации к 7-10 суткам лечения; наличие начальной белково-клеточной диссоциации в ликворе; содержание нейтрофилов в клеточном составе ликвора более 50%,а так же вели­чина цитоза ликвора более 500 кл в 1 мкл - к концу 1 недели лече­ния.

3. К неблагоприятным факторам прогноза гнойных менинги­тов(менингоэнцефалитов) пневмококковой этиологии относятся: отягощенный преморбидный фон (ХНЗЛ, алкоголизм); развитие менинги­та(менингоэнцефалита) на фоне пневмонии; наличие судорожного синдрома в остром периоде заболевания; отсутствие динамики разре­шения очаговой неврологической симптоматики и паретических расс­тройств к 7-10 суткам лечения; афазия при поступлении и дизартрия позже 7-10 дня лечения; снижение величины цитоза менее чем на 1/4 от исходной и наличие белково-клеточной диссоциации в ликворе к 10 суткам лечения.

4. К критериям диагностики абсцессов головного мозга с по­дострым течением относятся: длительный анамнез заболевания (более 2 недель); динамика нарастания очаговой неврологической симптома­тики и паретических расстройств на фоне разрешающихся оболочечных симптомов к концу 1-й - началу 2-й недель лечения; отсутствие и (или) волнообразный характер санации ликвора в динамике в сочета­нии со стойкой белково-клеточной диссоциацией в ликворе.

5. Высокие начальные титры Р-белков в ликворе больных менин­гитами ( менингоэнцефалитами ) менингококковой и пневмококковой этиологии - 1 : 9600 и выше свидетельствуют о циклическом течении заболевания; при титрах 1 : 800 и ниже следует ожидать ацикличес­кое течение заболевания. Динамика снижения содержания Р-белка в крови и одновременная динамика повышения содержания Р-белка в ликворе с формированием "перекреста" к концу 1-й - началу 2-й не­дели лечения является характерной для абсцессов головного мозга.