89850 (История болезни - Профессиональные болезни (силикоз I-II стадии))

Кафедра профессиональных болезней.

Зав.кафедрой:проф. В.Г.Артамонова. Преподаватель:асс. О.В.Швалёв.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: x,41 год.

Диагноз: основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма.Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (веге­то-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром).

осложнения:Хронический обструктивный бронхит, фаза субремиссии.

сопутствующие заболевания: Двухсторонняя нейросенсор­ная тугоухость профессионального характера.

Куратор: студентка V курса лечебного факультета 541 группы Гарбуз Н.А.

Срок курации:10.02 - 17.02.98г.

Спб 97

- 2 -

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

2Фамилия 0:x

2Имя: 0 x

2Отчество: 0 x

2Возраст: 0 41 год.

2Профессия: 0 слесарь

2Дом. адрес: 0 г.Каменногорск

2Дата поступления: 0 04.02.98г.

_ 2САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

_ 2УСЛОВИЙ ТРУДА.

С 1997г. работает слесарем по ремонту оборудования в том же це­хе,где с 1972г. по 1983г. работал пыльщиком (на дробильно-сортировоч­ном заводе). Работа состояла из очистки котлов и вывоза золы. 2Действу-

2ющие вредные факторы: 0: физическое напряжение, высокая температура, пыль,шум.Спецодежда: руковицы, роба.

С 1983г. по 1997г. работал кольщиком камня. Орудие труда - перфо­ратор весом 40 кг. Манипуляции - максимум нагрузки на левую руку, пра­вой поддерживает. Опора на обе ноги поочерёдно.Перфоратор необходимо устанавливать на высоту 1 метр. Вибрационные руковицы отечественного производства получает раз в два месяца. 2 Действующие вредные факторы 0:

статическое напряжение, физическое напряжение, низкие температуры,

пыль, вибрация.

Рабочий день - 8 часов, два выходных.

Зароботная плата - 1.5 млн рублей, инвалид III группы + 40% утра­ты трудоспособности.

Выход на пенсию - с 50 лет.

Установка - труд в профессии слесаря.

_ 2ПРОФАНАМНЕЗ.

1972 - 1973гг. -- ученик слесаря

1973 - 1975гг. -- сантехник

1975 - 1976гг. -- рабочий

1976 - 1977гг. -- грузчик

1977 - 1978гг. -- слесарь-сантехник

1977 - 1980гг. -- армия

1980 - 1983гг. -- зольщик

1983 - 1997гг. -- кольщик

с 04.97г. -- слесарь

Инвалид III группы + 40% утраты трудоспособности.

Профессиональный стаж -- 17 лет.

- 3 -

_ 2ЖАЛОБЫ.

2На момент поступления: 0 - на сильный кашель с обильным выделени­ем слизистой, серой мокроты (за ночь - 100 мл),без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении.Кашель проходит самопроизвольно.

- на выраженную одышку, спазм в горле при физической нагрузке

- на самопроизвольно возникающие боли и онемение кистей рук (2-го и 3-го пальцев, больше на левой руке) в ноч­ное время

- на зябкость рук, приступы побеления пальцев при мытье холодной водой, на морозе

- на повышенную потливость ладоней, возникающую при физической нагрузке

- на тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, беспокоящие по ночам

- на снижение слуха в обоих ушах

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

2На момент осмотра: 0 жалобы те же.

_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.

Больным себя считает с 1992-1993гг., когда впервые появился нез­начительный сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты. Лечил­ся по месту работу с диагнозом -- хронический обструктивный бронхит, не связанный с профессией.Подробности обследования и лечения больной не помнит.

В это же время появились на неприятные ощущения, а затем боли и онемение кистей рук ( особенно левой) с редкими приступами побеления пальцев ( 2-го и 3-го), на зябкость рук и потливость ладоней. К жало­бам присоединились ломящие, ноющие боли в плечевом поясе по ночам.

Вне клиники СПбГМА был поставлен диагноз -- силикоз и вибрацион­ная болезнь I-II стадии. Больной получил IIIгруппу инвалидности и 40% утраты нетрудоспособности.

В клинику СПбГМА направлен для динамического наблюдения и переос­ведетельствования.

_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1957г. под Ленинградом.Отклонений в физическом и интел­лектуальном развитии не было. Закончил 8 классов школы, начал работать.

Женат, имеет троих детей. Живёт в 3-х комнатной квартире, соци­ально-бытовые условия оценивает как нормальные.Конфликтов в семье и на

- 4 -

работе нет.Питание достаточное, регулярное. Особых диет не придержива­ется.

2Перенесённые заболевания.

ОРЗ болеет часто, хронический обструктивный бронхит с 1992г.

2Наследственность.

Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.

2Вредные привычки.

Больной курит с детства, в настоящее время -- по одной пачке си­гарет в день. Алкоголь не исключает.

2Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Плохо переносит корвалол (головокружения, слабость).

2Эпидемиологический анамнез.

Гепатит в детстве; туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Кон­такт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С боль­ными животными контакт отрицает.

В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 меся­цев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

2Страховой анамнез.

Без больничного листка.

_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 76 кг, нормостениче­ский тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность затруднена из-за жалоб,аппетит хороший.

2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу­бы с желтоватым оттенком, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента­цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отёков нет.

2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся. 2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной

складки около пупка 3см).

2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати­ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,

- 5 -

локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа­ющими тканями и между собой не спаянные.

2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо­лезненность при ощупывании мышц плечевого пояса, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные, болезненность при движении плечевого и локтевого суставов. Движения

сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без­болезненная.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от­сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы­канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи­руется.

Границы 2 относительной сердечной тупости 0:

1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. 1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье - l.parasternalis

Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:

1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины

1Верхняя 0: IV ребро у края грудины

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж­реберьях.

При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи­ческих ритмов нет.

2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.

- 6 -

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав­номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби­ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич­ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При 2 топографической перкуссии 0:

1Границы правого лёгкого 0:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

1Границы левого лёгкого 0:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос­тавляет 5 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При 2 сравнительной перкуссии 0 над нижними отделами лёгких определя­ется коробочный звук. Над остальной поверхностью лёгких --определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При 2 аускультации 0 над всей поверхностью лёгких выслушивается жёст­кое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы с желтоватым оттенком , нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-

ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

- 7 -

При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.

При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется 1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется 1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон­систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

1большая кривизна желудка 0 пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

по обе стороны от средней линии тела

1привратник 0 не пальпируется

1нижний край печени 0 не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10:9:8 см.

1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи­руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

_ 2ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

Кисти рук холодные, цианотичные с участками белого цвета, гипер­гидроз ладоней.Ладьевидность ладоней. Набухлость концевых фаланг. Па­хидермия. Дистальная гипалгезия до предплечья.

_ 2ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЙ ДИАГНОЗ.

- основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма. Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсор­ная полиневропатия, ангиодистонический синдром с редкими приступами побеления пальцев).

- осложнения: Хронический обструктивный бронхит в фазе субремис­сии.

- сопутствующие заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоу­хость профессионального характера.