89826 (Мигрень), страница 2

Puţini afecţiuni au provocat vreodată apariţia atîtor ipoteze fiziopatologice, ca în cazul Migrenei, pentru care s-au descris ≈ 20 “Teorii”!

1. Evoluţia Teoriilor PG-ce

Primele teorii ale PG-zei Migrenei erau

Teoriile Vasculare, bazate pe dereglarile în sistemul vascular cerebral. Un timp îndelungat, însuşi medicii, considerau că criza M-să este cauzată doar de “spasmul vascular cerebral” şi evident cere a fi tratată cu preparatele vasodilatatoare, ce nu corespundea adevărului. Mai tîrziu, s-a presupus originea dublă: vasoconstrictoare şi vasodilatatoare a Migrenei, dar nici aceste presupuneri nu puteau lămuri mecanismele de iniţiere a crizei megrenoase.

Teoria Neurală, de altă parte, demonstra că M.este rezultatul disfuncţiei SNC, care presupune trecerea prin encefal a unei unde de activitate nervoasă scăzută, ce provoacă dereglări chimice şi vasculare, apoi aura şi însfîrşit cefaleea propriu-zisă.

Dar, iarăşi nu este clar, cum factorii provocatori externi cresc activitatea nervoasă în anumite regiuni ale SNC ce duce la generalizarea activităţii electrice în întreg encefal.

Teoria Combinată Neuro-Vasculară

În 1987,Moscoviţ a presupus că în timpul crizei de M. se dereglează interconexiunea între N. trigemen (V) şi circulaţia sangvină cerebrală. Această presupunere a fost confirmată prin experienţe asupra animalelor, la care excitarea N. V. provoca reacţia vasculară a meningelor SNC.

Acest fapt a determinat apariţia unei noi teorii, cunoscută astăzi ca Teoria Trigeminovasculară, care presupune implicarea atît a nervilor cranieni cît şi a vascularizării cerebrale.

Teoria Serotoninică

În pofida absenţei unei teorii PG-ce unice, era cert faptul implicării unor mecanisme umorale şi biochimice. În acest sens, rolul principal al Serotoninei, în reglarea tonusului vascular cerebral, nu provoca dubii. Se dovedea atît prin prezenţa fibrelor serotoninergice în vasele cerebrale, cît şi a receptorilor specifici S.- ergici în endoteliul acestora şi în nucleul senzorial al N.V.

Ba chiar mai mult,s-a stabilit că sistemul S.-ergic participă la reglarea comportamentului, emoţiilor, apetitului, temperaturii corpului. Apariţia agoniştilor selectivi şi antagoniştilor Rec-lor S.-ci au crescut vădit eficacitatea tratării depresiei, anxietăţii şi a cefaleei M.-se.

De fapt, prima presupunere despre legătura dintre M. şi dereglarea metabolismului S.-nei endogene a fost dovedită încă de H. Wolff la sf. aa ’50: ca mai tîrziu să se stabilească cert că variaţiile nivelului de S. Pl-că corelează cu dinamica crizei M-se.

Ca urmare, observăm că fiecare din aceste Teorii aparte, nu poate explica PG-za M., dar este evidentă importanţa tuturor acestor mecanisme (vasculare, neuronale şi umorale), care ar genera împreună, o aşa-zisă ipotetic, Teorie Complexă.

Să detalizăm Mecanismele Neuro-Vasculare favorizante ale M.:

S-a stabilit, că în M. sînt prezente dereglări difuze de inervaţie vasomotorie, sub formă de instabilitate vasculară, primordial cerebrală, dar şi periferică, care reprezintă o formă specifică de distonie vegeto-vasculară.

Astfel, Accesul de M. – o criză vasculară cerebrală, manifestată prin angiodistonia vaselor cerebrale, sub formă de spasm şi dilatare a acestora cu dezvoltarea ulterioară a hiperemiei şi edemului în zonele de vascularizare dereglată, care, presupun, nu este altceva decît o inflamaţie neurogenă consecutivă terenului vascular schimbat + (şi) acţiunea factorilor declanşatori (iritanţi).

Stadiile “dezechilibrului” Reglării Neurogene a tonusului vascular:

1. Prodrom - sub formă de dereglări cerebroastenice, cu pronunţat dezechilibru angiodistonic de caracter difuz.

2. Aura – în timpul căreia are loc spasmul vascular în regiunea bifurcaţiei A.carotide => scăderea aprovizionării cu sînge a însuşi peretelui vascular.

Spasmul este cel mai pronunţat în vasele intracerebrale şi retiniene, ce explică frecvenţa crescută a aurei oftalmice clasice.

1. Dilataţia patologică a AA.-lor, arteriolelor şi venelor cu atonia peretelui lor. Paralel creşte amplituda oscilaţiilor pulsatile a pereţilor vasculari, ischemia cărora îi face deosebit de sensibili la distensie.

2. Dereglarea permeabilităţii şi edem a peretelui vascular şi a ţesutului periarterial.

În acelaş timp, acest “dezechilibru” a reglării neuro- vasculare, provoacă (la nivel de întreg organism şi mai ales în vasele cerebrale) dilatarea anastomozelor arterio-venoase cu fenomen de şuntare (“furt”) a reţelei capilare, incetinirea refluxului venos => hipoxie ischemică.

Se presupune, ca mecanism neurogen favorizant şi insuficienţa congenitală a structurilor hipotalamice, în legătură cu ce, centrele vegetative subcorticale reacţionează patologic la acţiunea factorilor stresanţi declanşatori a migrenei.

Dacă schematizăm :

A gent declanşator a migrenei

S tres pentru întreg organism

A ctivarea S N Vegetativ Simpatic Care reacţionează prin:

E liminarea Adrenalinei, Noradrenalinei, (Serotoninei)

T eren patologic

Vascular

Neurogen

Angiodistonie vegetativă Reacţie patologică (excesivă)

neurogenă a vaselor a centrelor vegetative

cerebrale (tonus vascular subcorticale, ca urmare a

i nstabil) insuficienţei congenitale a

formaţiunilor Hipotalamice.

Spasm Vasculo-Cerebral ↑

“sustarea” microcerculaţiei cu staza sîngelui în vene

Creşterea numărului de trombocite

D ezintegrarea trombocitelor şi eliminarea serotoninei

Acţiune asupra recepţiilor serotonici specifici (din endoteliul vaselor cerebrale a meningilor şi terminaţiile nervoase a fibrelor senzitive a nervuluiV

Inflamaţie Neurogenă

Mecanisme

u morale

Durere!

1. Mecanisme Umorale

1.Serotonina (5 – HT, 5 – Hidroxi Triptamin) – amină biogenă din grupa

indolilalchilaminelor, cu pronunţate efecte vasoconstrictoare (descris, identificat şi denumit de M. Rapport şi I. Page).

• Se formează: în urma hidroxilării aminoacidului L – Triptofan (adus în

organism cu alimentele – ficat, lapte, ouă etc.). Sinteza are loc în citoplasma terminaţiilor nervoase, acumulîndu-se în vezicule sinaptice şi eliberîndu-se sub influenţa impulsurilor nervoase, pentru a se uni cu receptorii serotonici specifici.

• Se metabolizează: prin dezaminarea oxidativă sub influenţa MAO pînă la

metaboliţi finali, eliminaţi cu urina.

• Se conţine: 90% - celulele enterocromafine a mucoasei TGI.

10% - în trombocite şi SNC.

• Sistemul neuronal Sirotonergic = multipli neuroni a nucleilor substanţei cenuşii centrale, trunchi şi mezencefal, şi o vastă reţea de axoni, ce se proiectează în diferite structuri a SN Central şi periferic.

Aceste structuri a SNC, tradiţional se analizează ca verigă principală a sistemului endogen antinociceptiv. E cert şi faptul că neuronii serotoninergici ai mezencefalului inervează vasele cerebrale influenţînd intensitatea vascularizării.

• Receptorii Serotoninici

Clasificarea recepţiilor serotonici, propusă în 1993 de “Serotonin Club” deosebeşte 7 populaţii:

1. - 5 – HT_1A, 5 – HT_1B, 5 – HT_1D, 5 – HT_1E, 5 – HT_1F

2. - 5 – HT_2A, 5 – HT_2B, 5 – HT_2C

3. - 5 – HT₃

4. - 5 – HT₄

5. - 5 – HT₅

6. - 5 – HT₆

7. - 5 – HT₇

Serotonina provoacă diferite efecte, în dependenţă de tipul de receptori cu care se leagă.

Agonistul direct a receptorilor 5 – HT_2B şi 5 – HT_2C provoacă accesul de migrenă. Acest tip de receptori este prezent în sectoarele SNC, răspunzătoare de conducerea şi controlul informaţiei nociceptive.

2.Serotonina şi desfăşurarea Crizei Megrenoase.

Cum am menţionat, spasmul vascular generalizat (cauzat de eliminarea adrenalinei şi noradrenalinei), desfăşurat pe un teren patologic neuro-vascular, provoacă staza sangvină => eliminarea şi dezintegrarea trombocitelor, care provoacă ulterior creşterea nivelului de serotonină plasmatică, fenomen ce corespunde fazei de Aură. Smm-ca neurologică de focar caracteristică pentru etapa dată apare ca urmare a vasoconstricţiei de scurtă durată a vaselor cerebrale (efectul serotoninei) şi ↓ vascularizării în anumite sectoare a encefalului.

În dependenţă de sector, aura se deosebeşte prin manifestările sale, fiind :

- oftalmică (clasică), de obicei

- senzorială

- emoţională

Dar! Deoarece vasele intracerebrale nu au receptori de durere

(nociceptori), senzaţiile Dureroase în această fază lipsesc.

La creşterea concentraţiei serotoninei în sînge, organismul reacţionează autoreglator prin eliminarea MAO (substanţa ce metabolizează serotonina şi elimină metaboliţii ei cu urina), ce provoacă scăderea bruscă a nivelului de serotonină => “prăbuşirea” tonusului vaselor, mai ales a vaselor extracerebrale (artera temporalis externa) => dilatare vasculară brutală => diminuarea fluxului sangvin în vase => umplere excesivă a lor cu sînge => (vasele cerebrale → inclusiv a meningelor zonei afectate) => ↑ permeab. peret. vasc. => edem perivascular.

Dar! Spre deosebire de vasele intracraniene, vasele meningiene sînt bine

asigurate cu nociceptori, care se excită şi încep să genereze impulsaţii dureroase pronunţate.

Aceasta corespunde fazei Cefalgice.

Scăderea nivelului serotoninei în SNC duce la disfuncţia sistemului endogen serotoninergic antinociceptiv şi dezechilibrării reglării centrale a sensibilităţii dureroase.

În Concluzie: Eliminarea serotoninei în sînge şi ↑ nivelului ei provoacă spasm

vascular de scurtă durată, deoarece organismul reacţionează

autoreglator prin metabolizarea şi excreţia serotoninei, pentru a

preveni un exces serotonic şi o vasoconstricţie persistentă.

Astfel, serotonina reglează propriul său metabolism prin autoreceptori, care

răspund la nivele extracelulare de serotonină, înhibînd eliminarea ei continuă.

În organismul sănătos (în normă), receptorii 5- HT_1B/1D acţionează ca autoreceptori, care înhiba eliberarea neuropeptidului din terminaţiunile nervoase.

Se consideră, că dereglarea funcţiei receptorilor respectivi stă la baza PG-zei Migrenei

3.Dovezi a implicării serotoninei în PG. Migrenei.

1. Serotonina se conţine în trombocite, nivelul căreia ↑ la începutul crizei şi ↓ spre sfîrşitul acesteia.

2. Serotonina se elimină cu urina chiar în timpul crizei

3. Principala dovadă este prezentă în lucrările consacrate studiului nucleilor de acţiune a preparatelor antimegrenoase, acestea fiind verificate de pe poziţiile interacţiunii lor cu diferite subtipuri de receptori 5 –HT.

Astfel, agonistul direct a receptorilor 5 – HT_2B/2C provoacă accesul de migrenă. Acest tip de receptori este prezent în sectoarele SNC, responsabile de conducerea stimulilor nociceptivi. Cercetările demonstrează că stimularea receptorilor

5 – HT_2B/2C activează căile lipooxigenazică şi ciclooxigenazică a inflamaţiei şi duc la ↓ pragului sensibilităţii nociceptive => hiperalgezie.

Preparatele profilactice antimegrenoase acţionează prin intermediul receptorilor 5 – HT_2B/2C localizaţi pe endoteliul vaselor cerebrale.