89813 (Лучевая диагностика неотложных состояний в пульмонологии)

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Повреждения груди и органов грудной полости относятся к. наиболее тяжелым травмам, встречающимся как в мирное, так и в военное время. В условиях военных действий торакальная травма наблюдается у каждого десятого раненого и по частоте уступает лишь повреждениям конечностей.

В мирных условиях тяжелая травма груди наряду с повреждениями черепа занимает основное место среди причин гибели пострадавших, особенно на дорогах . Примерно у половины из 50000—60000 человек, погибающих ежегодно в результате автомобильных катастроф в США,. смерть наступает в результате повреждений органов грудной полости .

Повреждения груди разделяют на закрытые травмы и ранения. Ранения, особенно нанесенные холодным оружием, более характерны для боевых действий, но встречаются и в мирных условиях. Они делятся на проникающие и непроникающие, сквозные и слепые. Проникающие ранения груди характеризуются повреждением париетальной плевры, проникновением воздуха в плевральную полость через раневой канал и образованием пневмоторакса. Одновременно определяется скопление крови в плевральной полости — гемоторакс.

Закрытая травма груди в мирное время встречается почти в 10 раз чаще, протекает значительно тяжелее, нередко сопровождается повреждением скелета, а также органов грудной полости и обусловливает более высокую летальность, чем характерные для военного времени проникающие ранения

Классификация травм груди

(Куприянов П. А. , 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховский М. В., 1977).

Классификация закрытых повреждений и ранений груди

Закрытые повреждения.

1. Без повреждения внутренних органов.

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными

движениями грудной клетки).

2. С повреждением внутренних органов.

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными' движениями грудной клетки).

Ранения.

1. Непроникающие ранения (слепые и сквозные).

1. Без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей;

б) с повреждением костей.

1. С повреждением внутренних органов:

а) без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом;

б) с большим гемотораксом.

Проникающие ранения (сквозные, слепые).

1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а) без открытого пневмоторакса;

б) с открытым пневмотораксом;

в) с клапанным пневмотораксом.

1. С ранением переднего отдела средостения: а) без повреждения органов;

б) с повреждением сердца;

в) с повреждением крупных сосудов.

1. С ранением заднего отдела средостения: а) без повреждения органов;

б) с повреждением трахеи;

в) с повреждением пищевода;

г) с повреждением аорты;

д) с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

В последние десятилетия в связи с ростом транспортного и "промышленного травматизма, а также совершенствованием огнестрельного оружия в структуре закрытых повреждений и ранений груди отмечается увеличение удельного веса тяжелых, в том числе сочетанных, травм. Раньше лечение пострадавших .данной категории в большинстве случаев успеха не имело. Однако в настоящее время благодаря серьезным достижениям реаниматологии, а также общей и особенно торакальной хирургии возможности оказания неотложной хирургической помощи увеличились и исходы лечения тяжелых травм груди существенно улучшились. В связи с этим важное значение приобретает своевременная диагностика повреждений органов грудной полости и их осложнений. Однако определение состояния скелета и внутренних органов, особенно при тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей, нередко затруднено и сопровождается большим числом диагностических ошибок

Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. В работах отечественных авторов убедительно показано, что методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет резко повысить эффективность диагностики и сократить число диагностических ошибок. Кроме того, при динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы:

1. Больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства;

1. Больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств;

1. Больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации.

Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентгенооперационном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. В острый период травмы обследование больных обеих групп обычно ограничивается обзорной рентгенографией или электрорентгенографией груди и живота. В отдельных случаях может быть применено также рентгенотелевизионное просвечивание. Снимки груди во всех случаях необходимо стремиться выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять полипозиционное исследование без изменения положения больного. Снимки в прямой проекции по возможности делают в горизонтальном положении пострадавшего с приподнятой верхней частью тела, а также в латеропозиции на здоровом боку. Рентгенографию в боковой проекции (при тяжелых травмах) необходимо выполнять, применяя горизонтальный пучок рентгеновского излучения, в положении больного на спине .

Пострадавших третьей группы обследуют в отделении рентгенодиагностики в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии больного обследование начинают с просвечивания в вертикальном положении, которое должно сочетаться с обзорной и прицельной рентгенографией, причем ,обзорные снимки необходимо делать в стандартных (прямой и боковой) проекциях, а прицельные—в положениях, оптимальных для выявления тех или иных патологических изменений.

. Переломы ребер (особенно передних отделов), наличие газа в плевральной полости (в том числе при малом пневмотораксе), подкожная и межмышечная эмфизема, а также малоконтрастные инородные тела на электрорентгенограммах отображаются более отчетливо, чем на обычных снимках .

Кроме обзорной рентгенографии и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования.

При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к томо-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование . Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томографии.

Основанием для неотложного повторного рентгенологического исследования может быть появление признаков острой дыхательной недостаточности, симптомов внутреннего кровотечения, кровохарканья, болей в груди и т. п.. Нередко удается обнаружить увеличение количества воздуха и крови в плевральной полости, ателектаз доли или всего легкого, внезапно возникший в результате механического нарушения проходимости долевого или главного бронха, резкое смещение органов средостения вследствие скопления воздуха и крови в плевральной полости, признаки интерстициального или альвеолярною отека, фокусы пневмонической инфильтрации и др. Своевременное выявление их и назначение адекватной терапии позволяют существенно улучшить результат лечения травмы.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Закрытые повреждения груди чаще всего возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, при сдавлениях и ушибах тяжелыми тупыми предметами (транспортная, производственная или бытовая травма). Повреждения груди и органов грудной полости могут быть следствием воздействия на организм взрывной волны, которая характеризуется наличием двух фаз: резким кратковременным повышением атмосферного давления и последующим его понижением до отрицательных показателей в зоне разрежения. В патогенезе закрытых повреждений груди важное место занимает как непосредственный удар сжатым воздухом (ударная волна в условиях военных действий), так и резкий перепад атмосферного давления (ба-ротравма).

Закрытые повреждения груди делятся на травмы с повреждением и без повреждения внутренних органов. В свою очередь каждая из этих больших групп подразделяется на две подгруппы — с повреждением и без повреждения костей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При закрытой травме груди чаще всего повреждаются кости грудной клетки, особенно ребра.

Переломы ребер. При тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у большинства пострадавших. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе - оскольчатые переломы. У детей и лиц молодого возраста нередко наблюдаются поднадкостничные переломы .

Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры.

Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомом повреждения ребер является наличие параплевральной гематомы, имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.

На стандартных прямых снимках хорошо видны ребра до VIII включительно. IX—XII ребра вследствие наложения интенсивной тени печени или селезенки контурируются менее отчетливо, поэтому их снимают отдельно, используя более жесткое рентгеновское излучение и отсеивающую решетку .

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ

Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди по частоте уступают лишь повреждениям скелета грудной клетки . Более чем у половины больных травма легких сочетается с переломами ребер, ключиц и других костей грудной клетки. Однако нередко, особенно у молодых людей, тяжелые повреждения органов грудной полости возникают и без нарушения целости скелета грудной клетки.

К типичным повреждениям легких относятся ушибы и разрывы.

Ушиб легкого

В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, воздействие ударной волны большой силы), число контузионных повреждений легких значительно возросло.

Патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также спадение (коллапс) или, наоборот, вздутие (травматическая эмфизема) участков легочной ткани. Наиболее постоянным проявлением ушиба служит кровоизлияние, величина и распространенность которого могут варьировать в широких пределах: от мелкото-чечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого

Чаще всего в легких появляются облаковидные тени очагово-инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2—3 до 5—6 см, располиженным в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне поврежденных ребер.При распространенной травме средней тяжести, как правило, определяется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5-3 см расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захвающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово-инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких .Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов. Рентгеноморфологические сопоставления показали, что описанные изменения являются главным образом следствием выраженной в различной степени геморрагической инфильтрации легочной ткани и множественных дольковых ателектазов.

При ,преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера