89769 (Клинико-анатомические особенности строения костной орбиты - по книге профессора Краснова), страница 3

По выходе из круглого отверстия верхне-челюстной нерв дает от себя ветвь — подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Подглазничный нерв вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis — ветвью a. maxillaris interna) входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель, залегая под надкостницей глазницы.

Далее нерв и артерия ложатся в одноименную борозду нижней стенки глазницы; борозда эта (sulcus infraorbitalis) переходит ближе кпереди в костный канал, заложенный в толще нижней стенки глазницы и открывающийся на лицевой поверхности верхнечелюстной кости одноименным отверстием (foramen infraorbitale).

Отверстие это лежит на 4—12 мм ниже середины нижнего орбитального края. Из нижне-височной ямки через нижнюю глазничную щель входит в орбиту, перфорируя надкостницу ее, скуловой нерв (n. zygomaticus), где тотчас делится на свои ветви: скуло-лицевой (n. zygomatico-facialb) и скуло-височный (n. zygomatico-temporalis) нервы;

Оба последних нерва входят в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы, чтобы пройти в кожу скуловой области и области виска; от скуло-височного нерва в глазнице отходит важный анастомоз к слезному нерву, через который в слезный нерв проникают секреторные волокна для слезной железы.

На внутренней стенке глазницы, у костного шва между решетчатой и лобной костью, видно два отверстия или две группы небольших отверстий — передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), которые служат для прохождения из глазницы в решетчатые клетки и полость носа одноименных нервов, артерий и вен (аа., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).

Офталмохирургу следует знать место нахождения этих отверстий, особенно передних решетчатых oвepcтий, которые лежат на глубине приблизительно 2 см от орбитального края в верхне-внутренией части глазницы.

При производстве некоторых операций (например, дакриоцисториностомии), когда желательно получение анестезии в полости носа, в зоне разветвления переднего носового нерва (n. nasalis anterior), являющегося продолжением переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior) и иннервирующего как раз ту область слизистой оболочки, где создается трепанационное отверстие и анастомоз при риностомии, бывает целесообразно осуществить эту анестезию по типу проводниковой, со стороны глазницы.

Для этого производится инъекция 2 см³ 2% новокаина к облает передних решетчатых отверстий, причем иглу шприца вводят в глазницу вдоль верхневнутренней стенки ее на глубину не менее 2 см.

Место вкола иглы — сейчас же ниже костного блока, который обычно хорошо прощупывается через кожу.

Только что упомянутый блок представляет собой небольшой костный выступ (spina trochlearib) на верхней стенке глазницы вблизи перехода ее во внутреннюю; к нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза.

В отдельных случаях вместо костного выступа в этом месте имеется, наоборот, небольшое углубление кости (fossa trochlearis), к которому прикрепляется тогда петля блока.

Повреждение блока при травмах или случайное смещение его при оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие выпадения или изменения характера действия верхней косой мышцы глазного яблока.

Офталмохирургу следует всегда помнить о возможности этого осложнения при производстве операций в зоне блока.

В верхне-наружной части глазницы сейчас же за орбитальным краем располагается плоское вдавление кости — ямка слезной железы (fossa glandulae lacrymalis), вследствие чего располагающаяся здесь слезная железа оказывается скрытой за костным краем глазницы.

По верхнему костному орбитальному краю, обычно на границе между средней и внутренней его третью, имеется вырезка, носящая название надглазничной (incisura supraorbitalis), через которую перегибаются идущие из глазницы на лоб одноименные артерия, вена и нерв (a., v. et n. supraorbitales).

Эта вырезка обычно отчетливо прощупывается через кожные покровы и служит точкой пальпации при выяснении вопроса о состоянии чувствительности указанной ветви нерва (например, при невралгиях тройничного нерва).

В ряде случаев вместо костной вырезки здесь имеется отверстие, точнее, даже небольшой костный канал, через который проходят указанные сосуды и нерв.

Особого описания заслуживает область слезной ямки (fossa lacrymalis). Этим термином обозначается углубление кости в передней части внутренней стенки глазницы, расположенное между двумя костными гребешками — передним слезным гребнем (crista lacrymalis anterior), принадлежащим лобному отростку верхне-челюстной кости, и задним слезным гребнем (crista lacrymalis posterior), принадлежащим слезной кости. Величина этого овального углубления, служащего ложем для слезного мешка, у взрослого человека варьирует, составляя в среднем 3 мм по вертикали и 7 мм по горизонтали.

В образовании этой костной впадины принимают, таким образом, участие две кости: верхняя челюсть (своим лобным отростком) и слезная кость, чаще всего граница между этими двумя костями, костный шов, проходит по середине слезной ямки, т. е. обе кости принимают участие в образовании слезной ямки, так сказать, на равных началах; однако нередко бывает, что в формировании слезной ямки принимает преимущественное участие или верхнечелюстная кость, или слезная. Преимущественное участие той или другой из этих костей в образовании слезной ямки имеет некоторое практическое значение с точки зрения офталмохирурга.

Как известно, при операции риностомии делается трепанационное отверстие в кости соответственно области слезной ямки;

Если слезная ямка образована главным образом за счет тонкой слезной косточки, то трепанация осуществляется технически очень легко, если же за счет значительно более толстой кости лобного отростка верхней челюсти, то, естественно, это выдалбливание кости требует от хирурга большего труда и усилий.

Хирургу, производящему операцию на слезном мешке (риностомию, экстирпацию мешка), следует также помнить о возможности двойной crista lacrymalis anterior, что в качестве врожденной аномалии встречается не так уж редко.

Наличие двойной crista lacrymalis anterior может дезориентировать хирурга, если он не будет знать или помнить о такой возможности.

Слезная ямка книзу переходит в костный слезно-носовой канал (canalis naso-lacrymalis), заложенный в толще внутренней стенки гайморовой полости (верхнечелюстной кости) и открывающийся в нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной.

Практический врач должен знать, что это нижнее устье слезно-носового канала лежит на 1,5—2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и, следовательно, на 3—3,5 см от наружного отверстия носа. Эти отношения необходимо помнить для правильного производства так называемой носовой диагностической пробы.

Сколько раз приходилось нам встречаться с ошибочным толкованием результатов этой пробы начинающими врачами только потому, что методика этой пробы была неправильной и та турунда, которая вводится в нос для получения краски (флюоресцина, колларгола) из нижнего отверстия слезно-носового канала, вводилась в нижний носовой ход слишком поверхностно, на глубину всего лишь —2 см, тогда как необходимо вводить ее на глубину не менее 3—3,5 см, чтобы конец ее мог, действительно, достигнуть выводного отверстия слезно-носового канала и воспринять краску.

Длина костного слезноносового канала колеблется в известных пределах, составляя в среднем 10—12 мм. В костном канале проходит так называемая перепончатая часть слезноносового канала, о чем подробнее будет сказано ниже при описании слезо-отводящих путей.

Для офталмохирурга очень важно представлять себе проекцию слезной ямки в полости носа.

В самом деле хирург, производящий операцию дакриоцисториностомии, создавая трепанационное отверстие в кости, в области слезной ямки, и проникая в полость носа, должен совершенно ясно представлять себе топографию области и положение этого трепанационного отверстия по отношению к носовым раковинам.

В большинстве случаев костному вдавлению слезной ямки соответствует со стороны полости носа небольшое пологое возвышение — torus lacrymalis. Чаще всего torus lacrymalis располагается сейчас же кпереди от переднего конца средней носовой раковины. Следовательно, то костное отверстие,

которое создает хирург во время операции дакриоцисториностомии, лежит обычно на уровне среднего носового хода и впереди средней носовой раковины.

Однако в ряде случаев (примерно в 10%) оказывается, что передний конец средней носовой раковины находится на уровне torus lacrymalis, и тогда при операции риностомии этот конец будет лежать, естественно, в пределах трепанационного отверстия, о возможности чего хирург должен помнить и к чему должен быть готов (конец средней раковины в таких случаях или скусывается, чтобы он не покрывал трепанационного отверстия, или, что лучше, отодвигается кзади после частичного удаления костного остова раковины).

Второе, что следует отметить, — это возможность предлежания передних решетчатых клеток, которые (примерно в 15—20% случаев) оказываются настолько выдвинутыми кпереди, что подстилают изнутри область слезной ямки.

Всякий, кто обладает личным опытом по производству операции риностомии знает, что предлежание передних решетчатых клеток в трепанационном отверстии встречается не так уж редко (в таких случаях клетки эти при операции удаляются).

Латеральная стенка носовой полости (нижняя и средняя носовые раковины удалены).

I — лобная пазуха;

2 — torus lacrymalis;

3—устье слезноносового канала;

4 — нижняя раковина (линия среза); 5 — средняя раковина (линия среза);

6 — верхняя раковина.

Как указывалось уже выше, костный край орбиты (margo orbitalis), в противоположность стенкам ее, образован относительно прочными, массивными костями.

Этот край образует приблизительно четырехугольное отвер­стие, служащее основанием глазничной пирамиды, так называе­мый вход в глазницу — aditus orbitae.

Границы этого входа на черепе естественно и очень легко — намечаются с верхней, наружной и нижней сторон соответственно месту перехода глазничной поверхности костей, образующих орбиту, в лице­вую; что же касается внут­ренней (медиальной) сторо­ны, то таковой “естествен­ной” границей следовало бы считать передний слезный гребень (crista lacrymalis anterior), составляющий прямое продолжение нижне­глазничного края верхней челюсти.

Однако с точки зре­ния топографо-анатомической и клинической прово­дить границу входа в глаз­ницу по переднему слезному гребешку на основании этих соображений было бы невер­но.

С точки зрения топографо-анатомической и клинической границей входа в глазницу следует считать линию прикрепления тарзо-орбитальной фасции (fascia tarso-orbtans), этой, как. ее иногда называют, перед­ней стенки глазницы, при сомкнутых веках, действительно, закрывающей вместе с хрящом век вход в глазницу, по­чему она и носит еще название septum orbitale.

Линия же прикрепления этой фасции к костям глазницы проходит с медиальной стороны не по переднему слезному гребешку, а главным образом по заднему.

Тарзо-орбитальная фасция и хрящи век

1 и 7 - тарзо-орбитальная фасция

2 - верхний край хряща верхнего века

3 - хрящ верхнего века

4 - наружная связка век

5 - хрящ нижнего века

6 - нижний край хряща нижнего века

8 - n. Infraorbitalis

9 - верхняя челюсть

10 - глазная щель

11 - внутренняя связка век

12 - слезный мешок

13 - лобный отросток

14 - n. Intratrochlearis

15 - n. frontalis и n. supratrochlearis

16 - n. supraorbitalis

Более точно отношения тарзо-орбитальной фасции к костям рисуются следующим образом.

Фасция следует от нижнего орбитального края за передним слезным гребнем вверх, к внутренней связке век, затем перехо­дит через слезную ямку к слезному мешку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты; следовательно, тарзо-орбитальная фасция проходит позади верхней, но не нижней половины слезного мешка, или, что то же, — только нижняя половина слезного мешка расположена внутри орбиты, верхняя же находится целиком вне орбиты.

К этому надо еще добавить, что надкостница глазницы вокруг слезного мешка расщепляется на два слоя, из которых один следует за носовой (медиальной) стенкой мешка, а другой, известный под назва­нием слезной фасции (fascisa lacrymalis),— за боковой (лате­ральной) его стенкой.

Указанная топографо-анатомическая особенность имеет боль­шое клиническое значение, поскольку, благодаря этому, слезный мешок, лежащий между передним и задним слезным гребеш­ками, оказывается в значительной своей части расположенным впереди septum orbitale, т. е. вне глазницы; поэтому его не без основания называют пресептальным образованием. Кли­ническое значение этого обстоятельства будет подчеркнуто в дальнейшем при изложении раздела патологии слезоотводящих путей.