У больных вирусным гепатитом В с появлением желтухи симптомы интоксикации не ослабевают и даже могут нарастать, часто в этом периоде отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры. Желтуха нарастает медленно, в течение 4-6 дней, достигает своего максимума к 14-16-му дню и держится 3-1 нед. У 10-12 % больных на коже отмечается сыпь, нередко бывает зуд кожи. Артралгии наблюдаются у 14-16 % больных. Течение болезни длительное. У 15 % больных имеет место затяжное течение болезни, у 5 % формируется хронический гепатит.

Для вирусного гепатита В характерны низкий уровень тимоловой пробы и почти нормальные показатели IgM. Однако у детей первого года жизни показатели тимоловой пробы и уровень IgM чаще бывают высокими. В крови обнаруживается HBs-антиген.

Классификация. Наиболее удобной является классификация, построенная на основе патогенетических принципов А.А. Колтыпина (табл. 1).

Таблица 1 Классификация вирусного гепатита у детей

Согласно этой классификации, диагноз формулируется следующим образом: „вирусный гепатит А, легкая форма, острое течение", „вирусный гепатит В, среднетяжелая форма, затяжное течение" (HBsAg-положительный или отрицательный).

К типичным относят все желтушные формы болезни, к атипичным - стертые, безжелтушные, субклинические. По тяжести типичные варианты вирусного гепатита делят на легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные.

Тяжесть вирусного гепатита необходимо определять в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы, свойственные этому заболеванию, при этом следует учитывать и проявления дожелтушного периода.

При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации и желтухи, а также результаты биохимических исследований.

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина при определении методом Ендрашика не превышает 86 мкмоль/л, а свободного - 25 мкмоль/л; величина протромбинового индекса и сулемовая проба на границе нормы.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации и выраженными нарушениями печеночных функций. В сыворотке крови уровень билирубина в пределах от 85 мкмоль/л до 136 мкмоль/л, в том числе свободного до 51 мкмоль/л. С большим постоянством снижены протромбиновый индекс (до 70-60 %), сулемовая проба (до 1,6 ед.).

Тяжелая форма встречается почти исключительно при вирусном гепатите В и обычно у детей раннего возраста (рис. 83,84). С появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже усиливаются. Отмечаются апатия, заторможенность или беспокойство, анорексия, часто повторная рвота, выраженная брадикардия, а при прогрессировании болезни - тахикардия, кровоизлияния в области инъекций (рис. 85) или носовые кровотечения, в отдельных случаях - вздутие живота, пастозность тканей, значительное снижение диуреза.

Содержание билирубина превышает 136 мкмоль/л, иногда достигает 342-428 мкмоль/л, при этом уровень свободного билирубина, как правило, больше 51 мкмоль/л. Протромбиновый индекс падает до 40 %, сулемовая проба до 1,4 ед.

Злокачественная форма (гепатодистрофия, массивный и субмассивный некроз). Термином „злокачественная форма" обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени. Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Это наиболее тяжелая его форма, единая с ним по этиологии и по сущности процесса.

Злокачественная форма встречается практически только при вирусном гепатите В и особенно часто у детей первого года жизни (рис. 86).

Самыми ранними симптомами злокачественной формы являются нервно-психические нарушения, прежде всего резкое возбуждение, двигательное беспокойство, „беспричинный" крик. Характерны адинамия, инверсия сна, повторная рвота; рвотные массы могут иметь цвет „кофейной гущи" (рис. 87). Печень обычно небольших размеров, тестоватой консистенции. Одновременно с уменьшением печени уменьшаются размеры селезенки; нередко появляется своеобразный запах изо рта (foetor hepatica). Сухожильные рефлексы повышены. Возникают кратковременные клонико-тонические судороги. В течение последующих 2-3 дней развивается глубокая печеночная кома (рис. 88, 89). Иногда кома наступает, минуя стадию возбуждения.

Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных со злокачественной формой вирусного гепатита, важное значение имеют и такие симптомы, как интенсивность желтухи (рис. 90), выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных заболеваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, снижение диуреза, пастозность тканей, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка. Особенно важными признаками являются быстрое уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезненность при пальпации.

Из функциональных сдвигов наибольшее значение для диагностики и прогноза печеночной комы имеют билирубин-ферментная диссоциация (резкое увеличение содержания билирубина на фоне снижения активности ферментов) и билирубин-протеидная диссоциация (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови на фоне снижения уровня β-липопротеидов, протромбина, α-анти-трипсина, α₂-макроглобулина). Для печеночной комы характерно резкое снижение содержания общего белка, падение сулемового титра, понижение коэффициента эстерификации холестерина.

Прогноз при злокачественных формах неблагоприятный. При отсутствии своевременной интенсивной терапии выздоровление наблюдается редко.

Атипичные формы - безжелтушные, стертые и субклинические. При безжелтушной форме на всем протяжении болезни отсутствует иктеричность кожи и склер, при стертой форме отмечается лишь небольшая иктеричность кожи и склер в течение короткого времени.

Другие проявления болезни при безжелтушных и стертых формах такие же, как и при типичных, но выражены они слабее, а некоторые из них вообще отсутствуют.

Наиболее характерным и постоянным симптомом при этих формах является увеличение размеров печени (у 90-96 % больных отмечается также болезненность печени при пальпации), нередко увеличивается и селезенка. В отдельных случаях наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Повышение активности ферментов (альдолазы, аминотрансферазы), наличие небольшого количества прямого билирубина, повышение показателей тимоловой пробы и другие биохимические показатели в комплексе с клиническими и эпидемиологическими данными позволяют диагностировать безжелтушную и стертую формы вирусного гепатита у детей.

При субклинических формах клинические симптомы болезни отсутствуют. Эти формы диагностируют лишь по результатам биохимического обследования детей, находившихся в контакте с больным вирусным гепатитом. Повышение активности ферментов сыворотки крови у этих детей дает основание для диагностики субклинической формы. При гепатите А атипичные формы протекают легко и гладко, в то время как при гепатите В они очень часто имеют хроническое течение.

Редким вариантом вирусного гепатита у детей является холестатическая форма, отличающаяся преобладанием синдрома внутрипеченочного холестаза над синдромом цитолиза. Для этой формы характерны стойкая желтуха при отсутствии интоксикации, кожный зуд, ресчесы, высокое содержание общего билирубина исключительно за счет связанной фракции, гиперхолестеринемия и резкое повышение активности щелочной фосфатазы при незначительно повышенной активности аминотрансфераз и нормальных или слегка пониженных показателях протромбинового индекса.

Особенности вирусного гепатита В у детей первого года жизни.

Дети первого года жизни болеют почти исключительно гепатитом В. В 85-90 % случаев заражение происходит при переливании плазмы и крови. В этом возрасте преобладают тяжелые и среднетяжелые формы болезни. Особенно тяжело протекает гепатит у недоношенных детей.

Заболевание часто начинается остро с повышения температуры до 38-39° и даже 40°С. Преджелтушный период более короткий и в большинстве случаев продолжается 3-5 дней. Наиболее частые симптомы преджелтушного периода: изменение поведения, вялость, сонливость, плохой аппетит, отказ от груди, отсутствие прибавки массы тела, у половины больных наблюдаются рвота, срыгивания, иногда понос. Однако у некоторых больных единственными симптомами преджелтушного периода бывают изменения окраски мочи, кала и темные пятна на пеленке с резким запахом.

Полного параллелизма между тяжестью преджелтушного периода и дальнейшим течением болезни не наблюдается, однако выраженные клинические симптомы в этом периоде обычно бывают при тяжелых формах болезни.

У детей первого года жизни часто отмечается несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. При одинаковой форме тяжести уровень билирубина в сыворотке крови у детей первого года жизни в 1,5 -2 раза меньше, чем у детей старшего возраста. В этом возрасте более выражен гепатолиенальный синдром; чаще, чем у старших детей, наблюдаются проявления геморрагического синдрома, нередко возникают осложнения, связанные с наслоением бактериальной инфекции.

Злокачественные формы и летальность при вирусном гепатите в настоящее время отмечаются в основном у детей первого года жизни.

Течение и исходы. Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусного гепатита.

При остром течении клинические проявления болезни исчезают и нормализуются биохимические показатели обычно через 1,5 -3 мес. от начала болезни.

При затяжном течении обратная динамика клинических проявлений болезни задерживается. Желтуха уменьшается особенно медленно. Печень длительное время остается плотной, болезненной, увеличенной, не сокращаются и размеры селезенки. Длительное время остаются патологическими показатели биохимических проб (увеличение содержания общего и прямого билирубина, повышение активности ферментов, диспротеинемия и др.).

При гепатите А затяжной процесс может продолжаться в течение ряда месяцев, но заканчивается полным выздоровлением. При гепатите В нередко наблюдается формирование хронического гепатита и цирроза печени Обычно вирусный гепатит у детей заканчивается полным выздоровлением. Однако при выписке ребенка из стационара (через 1-1,5 мес от начала заболевания) можно говорить лишь об окончании острой фазы болезни. Дальнейший период так называемых остаточных явлений характеризуется признаками незавершенного процесса в виде увеличения размеров печени, диспротеинемии, повышения уровня тимоловой пробы, иногда активности ферментов. Эти признаки встречаются как изолированно, так и в различных сочетаниях. При гепатите А период остаточных явлений обычно

заканчивается через 3 мес от начала болезни, а при гепатите В - через 6 мес. У большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в отдельных случаях наблюдаются отдаленные последствия вирусных гепатитов в виде различных клинических синдромов.

Постгепатитный синдром характеризуется функциональным нарушением моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегетативной нервной системы. Функциональное состояние печени при этом не нарушено.

Постгепатитная гипербилирубинемия – изолированное повышение уровня непрямого билирубина в крови за счет манифестации генетически обусловленной врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазной системы.

Клинически синдром проявляется постоянной или периодической желтушностью склер, а иногда и кожи. Общее состояние ребенка не страдает. Печень и селезенка не увеличены.

Гепатомегалия (остаточный фиброз печени) - это выздоровление с «анатомическим дефектом». У ребенка после вирусного гепатита отмечаются изолированное увеличение (до 2-3 см из-под ребер) и уплотнение печени при нормальном функциональном ее состоянии.

Поражение желчевыводящих путей – дискинетические или воспалительные изменения билиарного тракта, возникшие после вирусного гепатита. Диагноз основывается на клинических, функциональных, лабораторных и рентгенологических критериях.

Об остаточных явлениях вирусного гепатита можно говорить лишь в случае, когда тщательное углубленное обследование ребенка позволяет исключить хронический гепатит, являющийся самым тяжелым последствием вирусного гепатита В.

Прогноз при вирусном гепатите А благоприятный, затяжные формы отмечаются у 4-5 % больных, хронический гепатит не формируется, летальные исходы не отмечаются. При гепатите В заболевание может протекать тяжело, возможно формирование хронического гепатита, особенно часто после безжелтушных форм.

Диагноз вирусного гепатита в типичных случаях не представляет затруднений. Он основывается на сочетании симптомов интоксикации с увеличением размеров печени, появлении болезненности и уплотнения ее при пальпации, желтухи, темной мочи и обесцвеченного кала.