89729 (История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)), страница 2
Описание файла
Документ из архива "История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "89729"
Текст 2 страницы из документа "89729"
Лимфоциты 52
палочкоядерные 4
сегментоядерные 37
эозинофилы 5
моноциты 2
Лейкоциты - 6.4 на 10 в 9 степени на литр
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение СОЭ.
2. Общий анализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено.
3. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма).
4. Копрограмма:
форма - кашицеобразная
запах - кислый
цвет - коричневый
слизь - +/-
кровь -
остатки непереваренной пищи -
мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/-
Детрит +++
нейтральный жир +/-
клетчатка растительная переваренная +
крахмал -
кристаллы -
эпителий -
лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
5. Соскоб на энтеробиоз ( 2.09. 96) - отрицательный ( норма).
Обоснование окончательного диагноза:
На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через 1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула ( в период курации); на основании данных лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника ( наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит.
Дифференциальный диагноз.
| ХНЭК | ХНЯК | |
| анорексия | незначительная | значительная |
| снижение массы тела | не наблюдается | очень часто |
| субфебрилитет | нет | как правило есть |
| боли вокруг пупка | есть | есть |
| жидкий кашицеобразный стул 2-15 раз в сутки | есть | есть |
| анемия, повышенное СОЭ | нет | есть |
| артриты, артралгии | нет | есть |
| ректороманоскопия | отечная, легко ранимая слизистая, | гиперемия, отек слизистой, язвы эрозии |
| ХНЭК | Хронический гастродуоденит | |
| анорексия | незначительная | не резко выраженная |
| снижение массы тела | как правило нет | редко гипертрофия |
| признаки гиповитаминоза В1, В2, В6 | нет | бывают крайне редко |
| боли | в области пупка | в эпигастральной области, в правой подреберье |
| связь боли с приемом пищи | отсутствует | натощак, или через 2 часа после еды |
| пальпаторно | боли собственно в мезогастрии (около пупка) | болезненность в пилородуоденальной зоне, в эпигастрии |
| дискинезия желчевыводящих путей | не характерна | характерна |
План лечения.
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.).
Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При запоре - тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе - танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору - принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде : при поносе - Ессентуки №4, при запоре - Баталинская, Славянская, Ессентуки №7.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-куротное лечение.
Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим клетками.
Течение заболевания и прогноз.
Течение заболевания - хроническое, рецидивирующее.
Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной клинической ремиссии.
Профилактика.
При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов ( бифидум - бактерин, бификол и др. ).
Дневник курации.
| Дата | Содержание |
| 1.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 2.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 3.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 4.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 7.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 8.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
| 9.10.96. | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный. |
Температурный лист.
Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 - 1.5 часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое чередование запоров и поносов , раздражительность, снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место дисбактериоз , который был пролечен ( какими конкретными препаратами родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит и назначено соответствующее лечение ( курс антибиотикотерапии - салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная вода - 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды).
За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.
